B.

Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi
distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust,
abrupsio plasenta dan plasenta previa.
1. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan,
pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa
keperawatan.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak.

3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu:
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC,
hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
b) Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar pervaginan
secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
c) Riwayat kesehatan keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit
kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a) pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan,
penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan
menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk
menyusui bayinya.
c) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas
didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
d) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama
masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan
inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk
melakukan BAB.
e) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran
sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
f) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.
g) Pola penagulangan stres
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
h) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut
akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya
pengetahuan merawat bayinya
i) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang
persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body
image dan ideal diri
j) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari
seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
5. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma
gravidarum, dan apakah ada benjolan
b) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses
menerang yang salah
c) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang
keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami
perdarahan, sklera kunuing
d) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan
yang keluar dari telinga.
e) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan
pernapasan cuping hidung
f) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan
papila mamae
g) Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus
uteri 3 jari dibawa pusat.
h) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran
mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya
kelainan letak anak.
i) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
j) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan
meningkat, suhu tubuh turun.

B. Diagnosa Keperawatan Dengan SC

Diagnosa yang mungkin muncul menurut ( doengoes marylin, 2001 ):
1. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi penyakit
5. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan vasospasme dan peningkatan tekanan
darah
6. Konstipasi berhubungan dengan ketidakmampuan eleminasi
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kondisi diri menurun
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan, proses
persalinan dan kelahiran melelahkan.
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Management
dengan trauma asuhan keperawatan Lakukan pengkajian nyeri secara
pembedahan post op selama 3x24 jam komprehensif termasuk lokasi,
SC diharapkan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
berkurang dengan dan faktor presipitasi
indicator: Observasi reaksi nonverbal dari
Pain Level, ketidaknyamanan
Pain control, Gunakan teknik komunikasi
Comfort level terapeutik untuk mengetahui
ü Mampu mengontrol pengalaman nyeri pasien
nyeri (tahu penyebab Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mampu respon nyeri
menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa
nonfarmakologi untuk lampau
mengurangi nyeri, Evaluasi bersama pasien dan tim
mencari bantuan) kesehatan lain tentang ketidakefektifan
ü Melaporkan bahwa kontrol nyeri masa lampau
nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk
dengan menggunakan mencari dan menemukan dukungan
manajemen nyeri Kontrol lingkungan yang dapat
ü Mampu mengenali mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri (skala, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi Kurangi faktor presipitasi nyeri
dan tanda nyeri) Pilih dan lakukan penanganan nyeri
ü Menyatakan rasa (farmakologi, non farmakologi dan
nyaman setelah nyeri inter personal)
berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
ü Tanda vital dalam menentukan intervensi
rentang normal Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
 obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan Tentukan karakteristik dan lokasi
nyaman ( nyeri ) asuhan keperawatan ketidaaknyamanan.
berhubungan dengan selama 3x24 jam Perhatikan isyarat verbal dan non
trauma pembedahan diharapkan nyeri verbal
post op SC. berkurang dengan seperti meringis, kaku dan gerakan
indicator: melindungi atau terbatas.
Pain Level, Berikan informasi dan petunjuk
Pain control, antisipasi mengenai penyebab
Comfort level ketidaknyamanan dan intervensi yg
ü Klien tampak rileks tepat
ü Klien terlihat istirahat Evaluasi tekanan darah (TD) dan
nadi: perhatikan perubahan prilaku
(bedakan antara kegelisahan karena
kehilangan darah berlebihan dan arena
nyeri)
Perhatikan nyeri tekan uterus dan
adanya/ karakteristik nyeri penyerta:
perhatikan infuse oksitosin pasca
operasi.
Ubah posisi klien, kurangi
rangsangan yang berbahaya, dan
berikan gosokan punggung. Anjurkan
penggunaan teknik pernapasan dan
relaksasi dan distraksi. Seperti
dipelajari pada kelas melahirkan anak
anjurkan keberadaan dan partisipasi
pasangan bila tepat.
Lakukan latihan nafas dalam dan
batuk dengan menggunakan prosedur-
prosedur pembebatan dengan tepat, 30
menit setelah pemberian analgesic
Kolaborasi
 Berikan analgesic setiap 3-4 jam,
berlanjut dari rute IV / intramuslular
sampai ke rute oral.
Berikan obat pada klien yang
menyusui 48-60 menit sebelum
menyusui.
Tinjau ulang / pantau penggunan
analgesia yang dikontrol pasien (PCA)
sesuai indikasi.
3 Risiko infeksi b.d Setelah dilakuakan Infection Control (Kontrol infeksi)
tindakan invasif, asuhan keperawatan Bersihkan lingkungan setelah
paparan lingkungan selama 3x24 jam dipakai pasien lain
patogen diharapkan resiko Pertahankan teknik isolasi
infeksi terkontrol Batasi pengunjung bila perlu
dengan indicator: Instruksikan pada pengunjung untuk
Immune Status mencuci tangan saat berkunjung dan
Knowledge : setelah berkunjung meninggalkan
Infection control pasien
Risk control Gunakan sabun antimikrobia untuk
ü Klien bebas dari tanda cuci tangan
dan gejala infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan
ü Mendeskripsikan proses sesudah tindakan kperawtan
penularan penyakit, Gunakan baju, sarung tangan sebagai
factor yang alat pelindung
mempengaruhi Pertahankan lingkungan aseptik
penularan serta selama pemasangan alat
penatalaksanaannya, Ganti letak IV perifer dan line
ü Menunjukkan central dan dressing sesuai dengan
kemampuan untuk petunjuk umum
mencegah timbulnya Gunakan kateter intermiten untuk
infeksiJumlah leukosit menurunkan infeksi kandung kencing
dalam batas normal Tingktkan intake nutrisi
ü Menunjukkan perilaku Berikan terapi antibiotik bila perlu
hidup sehat Infection Protection (Proteksi
Terhadap Infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
4 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Kaji kesiapan dan motivasi klien
berhubungan dengan asuhan keperawatan untuk belajar. Bantu klien / pasangan
tidak mengenal selama 3x24 jam dalam mengidentifikasi kebutuhan-
sumber informasi diharapkan tingkat kebutuhan
penyakit pengetahuan Berikan rencana penyuluhan
meningkat dengan tertulis dengan menggunakan format
indicator : yang standarisasi atau
Knowledge ceklis,dokumentasi informasi yang
increase diberikan dan respon klien.
ü Mampu menjelaskan Berikan informasi yang
patologi penyakit berhubungan dengan perubahan
fisiologis dan psikologis yang
normal berkenaan dengan kelahiran
sesar dan kebutuhan berkenaan
dengan periode pascapartum
Diskusikan rencana-rencana untuk
penatalaksanaan dirumah : membantu
pekerjaan rumah, susunan fisik
rumah,pengaturan tidur bayi.
Berikan atau kuatkan informasi
yang berhubungan dengan
pemeriksaan pascapartum lanjutan.
5 Resiko terjadinya Setelah dilakukan Tinjau ulang catan prenatal dan intra
cidera berhubungan asuhan keperawatan partal terhadap faktor-faktor yang
dengan vasospasme selama 3x24 jam mempredisposisikan klien pada
dan peningkatan diharapkan komplikasi.catat kadar HB dan
tekanan darah menurunkan faktor- kehilangan darah operatif.
faktor resiko dan Pantau TD,nadi,dan suhu.catat kulit
perlindungan diri dingin, basah: nadi lemah dan halus :
dengan indicator : perubahan prilaku : pelambatan
klien bebas dari pengisian kapiler : atau sianosis.
komplikasi Inspeksi balutan terhadap
pendarahan berlebihan. Catat tanggal
drainase pada balutan beritahu dokter
bila rembesan berlanjut
Perhatikan karakter dan jumlah
aliran lokhea dan konsistgensi fundus.
Pantau masukan cairan dan haluaran
urin perhatikan penampilan warna,
 konsistensi dan berat jenis urin.
Anjurkan latihan kaki/pergelangan
kaki dan ambulasi dini.
6 Konstipasi Setelah dilakukan Auskultasi terhadap adanya bising
berhubungan dengan asuhan keperawatan usus pada keempat kuadran setiap 4
ketidakmampuan selama 3x24 jam jam setelah kelahiran sesarea
eleminasi diharapkan eleminasi Palpasi abdomen, perhatikan distensi
klien lancar dengan atau ketidaknyamanan
indicator : Anjurkan cairan oral yang adekuat
Bising usus bila masukan oral sudah mulai
kembali normal kembali. Anjurkan peningkatan diet
Pola komunikasi makanan kasar dan buah-buahan dan
kembali normal sayuran dan bijinya.
Anjurkan latihan kaki dan
pengencangan abdominal, tingkatkan
ambulasi dini
Identifikasi aktifitas-aktifitas
dimana klien dapat
menggunakannnya dirumah untuk
merangsang kerja usus.
KolaborasiBerikan analgesic 30
menit sebelum ambulasi
Beikan pelunak feses atau katartik
ringan.

D. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik( Nursalam,2001).
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan berguna untuk
memenuhi kebutuhan klien mencapai tujuan yang diharapkan secara optimal.
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Dokumentasi tindakan
keperawatan ini berguna untuk komunikasi antar tim kesehatan sehingga memungkinkan
pemberian tindakan keperawatan yang berkesinambungan.

E. Evaluasi
Evaluasiadalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).