Jakarta, 21 Maret 2018

Hal : Surat Izin Peminjaman Sarana dan Prasarana

Lampiran :1

Kepada Yth.
Bapak Mochamad Rachmat, SKM, M.Kes
Ketua Jurusan Gizi
diTempat

Dengan hormat,

Mahasiswa D III semester 6 Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Jakarta II akan ke desa
Banyumas Kecamatan Jatilawang melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Manajemen
Intervensi Gizi (MIG). Untuk itu kami mengajukan permohonan peminjaman alat antropometri yang
berada di Laboratorium Penilaian Status Gizi. Adapun tanggal peminjaman sebagai berikut :

hari / tanggal : Minggu, 25 Maret s.d Sabtu, 14 April 2018

Adapun rincian perlengkapan yang akan kami pinjam terlampir. Besar harapan kami agar
Bapak dapat memberi izin untuk menggunakan alat antropometri untuk keperluan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) Manajemen Intervensi Gizi (MIG). Atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima
kasih.

Penanggung Jawab MIG 2018 Ketua MIG 2018

Jurusan Gizi Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Jakarta II Poltekkes Kemenkes Jakarta II

Sugeng Wiyono, SKM., M. Kes Hannantia Larasati

NIP. 196404121985031003 NIM. P2.31.31.0.15.023

Tembusan : Bapak Nursin

Penanggung jawab Laboratorium Penilaian Status Gizi
Lampiran

Data perlengkapan yang akan kami pinjam sebagai berikut :

No. Alat Jumlah Tanggal Peminjaman

1. Infantometer 11 buah Minggu, 25 Maret s.d Sabtu,
2. Timbangan 11 buah 14 April 2018