RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 72 Thn
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin Km. 9 Palopo
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
No. RM : 824808
Tgl. Masuk : 04-11-2017
Tgl. Pengkajian : 04-11-2017

2. Tindakan Pra-Hospital
CPR NPT
Oksigen Suction
Infus Bebattekan
NGT Bidai
ETT Penjahitan
OPT Obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Sesak Napas
b. Riwayat Keluhan Utama
Dialami sejak beberapa bulan terakhir, mulai memberat sejak 2 hari
terakhir. Sesak terjadi ketika beraktivitas. Pasien mengeluh batuk, ada
lender. Saat batuk terasa pedis. Saat sesak muncul pasien malas makan.
Pasien memiliki riwayat merokok.
c. TTV
- Keadaan umum : sedang

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
 - Kesadaran : composmentis
- BP : 129/74 mmhg
- HR : 126 x/menit
- RR : 26 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
d. Berat/ Tinggi Badan
BB : -
TB : -
IMT : 12.9

4. Pengkajian Primer :
Airway Breathing
Bebas Wheezing Spontan Apnue
Gargling Ronchi Tachipneu Ventilasi mekanik
Stridor Terintubasi Dispnue Memakasi Ventilator
Circulation Disability/Neurological
Nadi : Kuat Lemah Respon : Alert Pain
CRT : < 2’ >2’ Verbal Unrespons
WarnaKulit : Normal Pupil : Isokor Unisokor
Pucat Pin Point Midriasis
Kuning Reflek : + / +
Pendarahan : Tidak Ada GCS : E 4, V 5, M 6
Terkontrol
TidakTerkontrol
Turgor Kulit : Baik Buruk

5. Pengkajian Sekunder :
a. Kepala : kulit kepala bersih, bentuk mesosepal, tidak ada lesi
b. Mata : pupil isokor, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
 c. Hidung : hidung simetris, rongga hidung tampak bersih, tidak terdapat
pembengkakan, sekret minimum
d. Paru-paru : pengembangan dada simetris, bunyi pernapasan vesikuler,
tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
e. Jantung : ictus cordis tidak tampak, S1/S2 reguler.
f. Abdomen : tidak tampak asites, bunyi peristaltik tampak normal,
hepar tidak teraba, tidak nyeri tekan.
g. Genetalia : ( tidak dikaji )
h. Ekstremitas : tidak ada edema
i. Fungsi Muskuloskeletal :
1) Kekuatan Otot :
3 3
3 3
2) Tonus Otot :
Normal Normal
Normal Normal

6. PemeriksaanPenunjang
Laboratorium :
Tgl 28-11-2017
a. WBC : 11.42 103uL
b. Hb : 13,4 gr/dl
c. Platelet : 241 x 103uL
d. Ureum : 19
e. Creatinin : 0.90
f. SGOT : 17 u/L
g. SGPT : 9 u/L
h. Fungsi Ginjal : 114 mg/dl
i. Natrium : 133
j. Kalium : 3,3

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
 k. Klorida : 87

7. Terapi Medikasi
a. Terapi oksigen 3-4 liter/menit via nasal kanule
b. Infus Ringer Laklat 20 tetes/menit
c. N-ace caps/ 8 jam/ oral
d. Combivent / 8 jam / inhalasi

8. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b/d kelelahan otot-otot pernapasan.

9. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (SOAP)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Ketidakefektifan Pemantauan pernapasan : S : pasien mengatakan
pola napas b/d 1. Memantau adanya sudah tidak sesak
pucat dan sianosis
kelelahan otot-otot napas
2. Memantau kecepatan,
pernapasan irama, kedalaman, O : vital sign
dan upaya pernapasan - BP : 130/80
3. Memantau
mmhg
peningkatan
kegelisahan, ansietas - HR : 96 x/menit
dan lapar udara. - RR : 24 x/menit
4. Menginformasikan
- Suhu : 37oC
kepada pasien dan
keluarga tentang - Tidak tampak
teknik relaksasi untuk napas cuping
memperbaiki pola hidung
pernapasan
5. Mengatur posisi A : masalah teratasi
pasien untuk P : Pertahankan
mengoptimalkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
pernapasan, posisi
semi fowler.
2. Inteloransi 1. Memantau nadi dan S:

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII
 Aktivitas frekuensi nafas Pasien mengatakan
sebelum dan sesudah badannya masih
aktivitas lemas dan lemah.
2. Memberikan bantuan O:
dalam melaksanakan  Keadaan umum
aktivitas sesuai yang lemah
diperlukan.  Kurang
3. Melibatkan keluarga minum/cairan
dalam pemenuhan  Pergerakan sendi
kebutuhan pasien. masih terbatas
4. Menentukan  Pasien melakukan
penyebab keletihan aktivitas dengan
5. Memantau respon bantuan keluarga.
oksigen pasien A:
terhadap aktivitas. Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1, 2, 3, 4 , 5.

10. Evaluasi Diri

a. Pada saat melakukan pengkajian masih harus membangun hubungan
saling percaya antar perawat dan pasien.
b. Proses edukasi kepada pasien masih belum optimal.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hakamuddin Yahya S.Kep

Profesi Ners 21707027

Angkt. VII