Lampiran 1

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

UPT AKADEMI KEPERAWATAN
ALAMAT : Jl. Mangga No. 07 Telpon (0343) 426730
Fax. (0343) 426730 Pasuruan
Web : akperpemkotpasuruan.ac.id ; Email : akperpas@gmail.com

Nomor : 420/Akper/ 26 / 423.104.10/2016

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Pengambilan Data

Kepada
Yth. Direktur RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
di-
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Karya Tulis Ilmiah
tingkat II Akademi Keperawatan Kota Pasuruan, maka kami mohon agar dapatnya
mahasiswa berikut ini untuk mengambil data di tempat saudara :
Nama : M. Sofyan Faudzi
NIM : 14.027
Judul : Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Konsep Diri (Harga Diri
Rendah) Pada Skizofrenia di RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang.
Demikian atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Pasuruan, 8 Januari 2016
Direktur
Akper Pemkot Pasuruan

H. Sarpani, S.Kep.Ns, M.Kes

NIP.19630609 198803 1 014
Tembusan :
- Direktur RSJ dr. Radjiman Wediodingrat Lawang
Lampiran 2

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Akademi

Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan :

Nama : M. Sofyan Faudzi

NIM : 14.027

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah) Pada Skizofrenia”.

Sehubung dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan anda untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan

dan menjawab pertanyaan dengan petunjuk serta saya menjamin kerahasiaan

jawaban yang diberikan.

Atas kesadaran, partisipasi dan bantuan anda, saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 14 januari 2016

Hormat Saya

MOKHAMAD SOFYAN FAUDZI

NIM : 14.027
Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat

dan resiko penelitian yang bejudul “Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah) Pada Skizofrenia di RSJ

Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang.”. Menyatakan (SETUJU/TIDAK

SETUJU*) diikuti sertakan dalam penelitian, dengan catatan bila sewaktu-waktu

merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Saya percaya informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

Pasuruan, 14 Januari 2016

Responden

(.......................................)

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN

Nama Mahasiswa : Mokhamad Sofyan Faudzi

NIM : 14.027

Pembimbing I : Nurul Huda, S.Psi.,S.Kep.Ns.,M.Si.

Judul Proposal : Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Konsep Diri

(Harga Diri Rendah) Pada Skizofrenia di RSJ Dr.Radjiman
Wediodiningrat Lawang.

No Tanggal Topik Paraf

1 26 November 2015 Konsul judul

2 16 Desember 2015 Acc Judul dan konsul bab 1

3 8 januari 2016 Refisi bab 1 dan konsul bab 2

4 11 januari 2016 Acc bab 1

5 10 februari 201 Acc bab 2

Konsul bab 3 dan konsul

6 14 april 2016
daftar pustaka

7 15 april 2016 Acc bab 3

Lampiran

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN

Nama Mahasiswa : Mokhamad Sofyan Faudzi

NIM : 14.027

Pembimbing I : H. Sarpani, S.Kep. Ns, M. MKes

Judul Proposal : Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Konsep Diri

(Harga Diri Rendah) Pada Skizofrenia di RSJ Dr.Radjiman
Wediodiningrat Lawang.

No Tanggal Topik Paraf

1 22 Januari 2016 Konsul judul, bab 1

2 23 Januari 2016 Refisi judul, bab 1,bab 2

3 5 Februari 2016 Acc judul, bab 1

4 11 Februari 2016 Acc Bab 2

5 1 Agustus 2016 Konsultasi bab 3

6 1 Agustus 2016 Acc bab 3