KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BANYUWANGI
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KELURAHAN*) BARENG
KECAMATAN KABAT

BERITA ACARA
Nomor :1/ PP.O3.3-BA/PPS/XI/ 2017
TENTANG
PEMILIHAN PENETAPAN KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN*) BARENG*)

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Nopember
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Panitia Pemungutan Suara Desa Bareng telah
melaksanakan Rapat Pleno Pemilihan dan Penetapan Ketua Panitia
Pemungutan Suara Desa Bareng
Rapat Pleno yang dihadiri oleh seluruh Anggota Panitia Pemungutan
Suara Desa Bareng. Dengan ini memutuskan Sdr/Sdri. Fathul Yuaffi sebagai
Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa Bareng.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan setiap
rangkapnya ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemungutan
Suara Desa Bareng

Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan*) Bareng *)
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. FATHUL YUAFFI KETUA 1.

2. IMAM TANTOWI ASSAFUQ ANGGOTA 2.

3. MOH. KHOIRUL ANWAR ANGGOTA 3.

Keterangan :
 1) Diisi Nama Desa/Kelurahan
 2) Diisi Nama Kecamatan
 *) Coret yang tidak sesuai
 Berita Acara disampaikan kepada KPU Kabupaten Banyuwangi Paling Lambat
tanggal 28 Nopember 2017
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BANYUWANGI
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA /KELURAHAN) BARENG
KECAMATAN KABAT

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Anggota Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan*) …………………**)menyatakan sebagai berikut:
1. TidakakanmelakukanpraktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN);
2. MenjagaindependensidanintegritassebagaiPenyelenggaraPemilihanGubern
urdan Wakil GubernurBali Tahun 2018;
3. Bersikaptransparan, jujur, adil, obyektif,
danakuntabeldalammelaksanakantugas;
4. Bekerjasecarasungguh-sungguhdengancermatdanpenuhkehati-hatian;
5. Memberikaninformasi yang seluas-luasnyakepadamasyarakat, pemilih,
maupunpesertaPemilihanGubernurdan Wakil GubernurBali Tahun 2018;
6. MelaksanakantugasdantanggungjawabsebagaipenyelenggaraPemilihanGub
ernurdan Wakil Gubernur BaliTahun 2018
sesuaidenganperaturanperundang-undangan yang berlaku;
7. Apabila Saya melanggarhal-hal yang telah Saya
nyatakandalamPaktaIntegritasini, Saya bersediadikenakansanksi moral,
sanksiadministrasisertadituntutgantirugidanpidanasesuaidenganketentua
nperaturanperundang-undangan yang berlaku.

Singaraja, 7 November 2017

Yang MembuatPernyataan,
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ........................................ ANGGOTA .........................................

2. ......................................... ANGGOTA ........................................

3. ......................................... ANGGOTA .........................................

Keterangan :
 *) Pilih Salah Satu
 **) Diisi Nama Desa/Kelurahan
 Pakta Integritasdisampaikankepada KPU KabupatenBulelengPaling Lambattanggal13
Nopember 2017