PEMBERIAN INFORMASI

TENTANG EFEK SAMPING

DAN RESIKO PENGOBATAN
UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS No.
: C/VII/SOP.431/IV/2016 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kode Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 22 MARET 2016 Plaosan
KABUPATEN
MAGETAN
SOP No.
Revisi : 00
dr.Siti Sumarni
Tgl.
NIP. 19600813 198802 2 001
Mulai : 22 MARET 2016
Berlaku
Halaman : 1-2
1. Pengertian Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan adalah
kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang akan
dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai efek samping dan
resiko dari pengobatan yang akan dilakukan baik pada saat pengobatan
berlangsung atau setelah pengobatan selesai.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan pemberian informasi tentang
efek samping dan risiko pengobatan sehingga pasien memahami mengenai
efek samping dan resiko dari pengobatan yang dilakukan sehingga pasien
siap menerima kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan
berlangsung atau setelah selesai pengobatan
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Kepala UPTD Puskesmas Plaosan Nomor 49 tentang
Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
4. Pelaksana Petugas Pelayan Klinis (Dokter, Perawat,bidan)
5. Referensi Pedoman Layanan Klinis, UPTD Puskesmas Plaosan,2016
6. Prosedure / 1. Petugas menjelaskan rencana layanan terpadu yang akan diberikan
langkah-2
kepada pasien kepada pasien/keluarga
2. Petugas memberikan informasi tentang efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan.
3. Petugas memberi kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan yang
akan dilakukan,
4. Petugas menyiapkan form informed consent menjelaskan isi informed
consent kepada pasien.
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan
dilakukan.
6. Pasien dan Petugas menandatangani informed consent.
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan pada rekam medis.

7. Bagan Alir *)
Penjelasan Rencana Layanan
Terpadu pada pasien /keluarga
 Pemberian informasi tentang
efek samping dan risiko
pengobatan pada pasien
/keluarga

Penandatanganan Inform
Consent

Dokumentasi pada
Rekam Medis

8. Unit Terkait Ruang obat

Unit pelayanan
9. Dokumen terkait Form Inform Concent
Form rekam medis
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal
Historis
*) diisi bila perlu

PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG EFEK SAMPING DAN
RESIKO PENGOBATAN
UPTD PUSKESMAS
PLAOSAN
DINAS
No. Kode : C/VII/SOP.431/IV/2016 Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan : 22 MARET 2016
 No. Plaosan
KABUPATEN Daftar Revisi : 00

MAGETAN Tilik Tgl. Mulai

Berlaku : 22 MARET 2016

Halaman : 1 dr.Siti Sumarni

NIP.19600813 198802 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Y TIDAK
No. KEGIATAN TIDAK
A BERLAKU
1 Apakah petugas menjelaskan rencana layanan terpadu yang
akan diberikan kepada pasien kepada pasien/keluarga
2 Apakah petugas memberikan informasi tentang efek samping
dan resiko pengobatan yang akan dilakukan.
3 Apakah petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai
pengobatan yang akan dilakukan,
4 Apakah petugas menyiapkan form informed consent
menjelaskan isi informed consent kepada pasien.
5 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
pengobatan yang akan dilakukan.
6 Apakah pasien dan petugas menandatangani informed consent.
7 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan.

JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………

Pelaksana / Auditor

(…………………………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361

NOTULEN PERTEMUAN : Penyusunan SOP Pemberian Informasi Tentang

 Efek Samping dan Resiko Pengobatan
Tanggal: Pukul:

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Sambutan oleh ketua
3. Pembahasan
4. Penutupan

Notulen sebelumnya : Membahas SOP ..........

Pembahasan : Rapat diikuti oleh seluruh anggota pokja III. Rapat

dibuka oleh ketua dilanjutkan dengan membahas
SOP Pemberian Informasi Tentang Efek Samping
dan Resiko Pengobatan Pemberian Informasi
Tentang Efek Samping dan Resiko Pengobatan
Kesimpulan : Disimpulkan satu SOP

Rekomendasi :

Daftar hadir : Terlampir

DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18 18
19. 19
20. 20.

…………………………………………
Pimpinan Pertemuan Notulen

……………………………………
……………………………………
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN MAGETAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
Jl. Raya Sarangan 138, Kec. Plaosan, Telp. (0351) 888017
MAGETAN 63361
 Plaosan, ……………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : undangan 1..........
2..........
3...........
Anggota pokja III
Di tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok
pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

Demikian untuk diperhatikan

Koordinator POKJA III Sekretaris

Puskesmas Plaosan

dr. Siti Murtafingah