PEMERINTAH KOTA PADANG

UPT LABORATORIUM STIKES PERINTIS PADANG

Jl. Adinegoro KM 17 Simpang Kalumpang Padang
Telp. (0751) 481992
website : www.stikesperintis.ac.id

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : ……………. Tanggal : …… Dokter Pengirim
Nama : ……………………………... Nama Dokter : ………………………
Umur : ………………. Tahun….L/P Alamat : ………………………
Alamat : …………………………….. Telepon : ………………………
Telepon : ……………………………. Tanggal : ………………………

Keterangan Klinik : Tandatangan Dokter :

HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH

□ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Glukosa Puasa
□ Leukosit □ Protein □ Glukosa 2 jam PP
□ Hematrokit □ Glukosa □ Glukosa Sewaktu
□ Trombosit □ Keton □ Protein Total
□ Retikulosit □ Urobilinogen □ Albumin
□ Eritrosit □ Bilirubin □ Globulin
□ LED □ B.J. □ Bilirubin Total
□ W. Pendarahan □ Sedimen □ Bilirubin Direct
□ W. Pembekuan □ Leko/LPB □ Bilirubin Indirect
□ W. Protombin □ Eri/LPB □ SGOT
□ Hit Jenis Leukosit □ Selep/LPB □ SGPT
□ Gol Darah, Rhesus □ Kristal □ Ureum
□ Gambaran Darah Tepi □ Creatinin
□ SEROLOGI □ Asam Urat
□ □ Widal Test □ Cholesterol
□ Tubex Test □ HDL
MICROBIOLOGI □ Maontuk Test □ LDL
□ Preparat Gram □ HIV □ Trigliserid
□ Preparat BTA □ HbsAg
□ Sputum SPS □ Troponin I FAECES
□ □ Ck ckMB □ Faeces Rutin
□ HbA1C □ Lemak
ELEKTROLIT □ hsCRP □ Darah Samar
□ Natrium □ □
□ Kalium TTD :
□ Clorida SEPSIS
□ □ Procalcitonin
( …………………… )
diisi oleh petugas