PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun-alun Timur No. 5 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp. (0262) 421038 Email : puskesmas_malangbong@yahoo.com

PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Unit :

Nama petugas :

Tanggal pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah tim mutu Puskesmas mengumpulkan informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan disosialisasikan atau
disampaikan kepada seluruh petugas klinis di Puskesmas?
2 Apakah tim mutu Puskesmas mencatat semua informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang diperoleh?
3 Apakah tim mutu Puskesmas menentukan metode untuk
mensosialisasikan atau menyampaikan informasi kepada
petugas klinis, yaitu dengan menyampaikannya di
lokakaryamini Puskesmas dan menempelkannya di papan
informasi Puskesmas?
4 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas dan
meminta persetujuan Kepala Puskesmas untuk
menyampaikannya kepada semua petugas klinis di dalam
lokakaryamini dan dengan menempelkannya di papan
informasi?
5 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas klinis yang hadir di dalam
lokakaryamini?
6 Apakah tim mutu layanan klinis menganalisa penyebab
capaian mutu layanan klinis kepada tiap petugas klinis?
7 Apakah tim mutu dan semua petugas klinis mencari
pemecahan masalah dan penyebab capaian mutu layanan
klinis yang tidak sesuai dengan target?
8 Apakah tim mutu layanan klinis menghimbau petugas klinis
untuk memperbaiki mutu?
9 Apakah tim mutu Puskesmas juga menempelkan semua
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disampaikan di lokakaryamini
pada papan informasi Puskesmas?
10 Apakah tim mutu Puskesmas mengevaluasi keefektifan dari
sosialisasi atau penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien?
11 Apakah tim mutu puskesmas merencanakan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi tersebut?
12 Apakah tim mutu Puskesmas membuat laporan mengenai
sosialisasi atau penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, hasil evaluasi
sosialisasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tersebut?
13 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan
tersebut kepada kepala Puskesmas?
14 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan
tersebut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut?
15 Apkah tim mutu Puskesmas mengumpulkan informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan disosialisasikan atau
disampaikan kepada seluruh petugas klinis di Puskesmas?
16 Apakah tim mutu Puskesmas mencatat semua informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang diperoleh?
17 Apakah tim mutu Puskesmas menentukan metode untuk
mensosialisasikan atau menyampaikan informasi kepada
petugas klinis, yaitu dengan menyampaikannya di
lokakaryamini Puskesmas dan menempelkannya di papan
informasi Puskesmas?
18 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas dan
meminta persetujuan Kepala Puskesmas untuk
menyampaikannya kepada semua petugas klinis di dalam
lokakaryamini dan dengan menempelkannya di papan
informasi?
19 Apakah tim mutu Puskesmas menyampaikan informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas klinis yang hadir di dalam
lokakaryamini?
20 Apakah tim mutu layanan klinis menganalisa penyebab
capaian mutu layanan klinis kepada tiap petugas klinis?
21 Apakah tim mutu dan semua petugas klinis mencari
pemecahan masalah dan penyebab capaian mutu layanan
klinis yang tidak sesuai dengan target?
22 Apakah tim mutu layanan klinis menghimbau petugas klinis
untuk memperbaiki mutu ?
23 Apakah tim mutu Puskesmas juga menempelkan semua
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disampaikan di lokakaryamini
pada papan informasi Puskesmas ?
24 Apakah tim mutu Puskesmas mengevaluasi keefektifan dari
sosialisasi atau penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ?
25 Apakah tim mutu puskesmas merencanakan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi tersebut ?

Auditor

Hj. Neni Sri Setiani,SP.

NIP.197903072009012003