SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PPTM) BERBASIS PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat Tahun :

Kabupaten : Garut Bulan :
Puskesmas : Jumlah kunjungan Pusk:

Kunjungan Kegiatan
Kunjungan Puskesmas Kunjungan Jejaring UKM

No Jenis Penyakit 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Total Total Total TOTAL
L P Kunjungan L P Kunjungan L P Kunjungan
Puskesmas Jejaring Kegiatan UKM
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 I10 Hipertensi
2 I24.0 Penyakit
Jantung
Koroner
3 E11 Diabetes
melitus
4 E66 Obesitas
5 E00 Penyakit Tiroid

6 I64 Stroke
7 J45 Asma
8 J44 PPOK
9 M81 Osteoporosis
10 N00- Ginjal Kronik
N19
11 C50 Tumor
Payudara
12 C69 Retinoblastom
a
 13 C91- Leukeumia
C95
14 Lesi pra
kanker/ IVA

15 V01- Cedera Akibat

V99 Kecelakaan
Lalu lintas

16 X60- Cedera Akibat

Y09 Kekerasan
Rumah Tangga

17 W00- Cedera Akibat

X59 Lain

Jumlah

Laporan Awal/Perbaikan (lin 1 Garut,

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan Mengetahui,
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor ( ) Programer PPTM, Kepala Puskesmas……………….
Jumlah Faskes jejaring ( )
jumlah Faskes jejaring yang melapor

……………………….. ………………………..
NIP. NIP.
 Laporan Hasil Kegiatan Skrining PTM
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Pengkuran Penilaian Faktor Risiko

Jumlah
Kunjungan Makan
Tekanan Gula
No Tempat Pelayanan ( > 15 th) IMT Kolesterol Merokok Olahraga Buah/ Alqohol Stress
Darah Darah Riw PTM Diri Riw PTM di
sayur
Sendiri Keluarga
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Pelayanan di
A Puskesmas
B Jejaring
C Posbindu PTM
1. Posbindu…….
2. Posbindu…….
3. Posbindu…….
4. dst

Jumlah

Programer PPTM,

………………………..
NIP.
 LAPORAN BULANAN PENCAPAIAN KINERJA SPM
PROGRAM P2PTM BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Nama Puskesmas : ………………………………..

Bulan : ………………………………..
Jumlah Layanan
Jumlah Target Target s.d Bulan % Kinerja
No Jenis Layanan Kesehatan Dasar S.d Bulan Bulan ini s.d Bulan Kesenjangan
Sasaran Tahunan ini SPM
Lalu ini
1 2 3 4 5 = (4/[12])*bulan 6 7 8 9 = (8/3*100) 10=9-5

1 Skrining Kesehatan pada Usia Produktif

2 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

3 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

4 Melitus
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
5 Gangguang Jiwa Berat

Garut,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………….

………………………..
NIP.
 Laporan Hasil Kegiatan Skrining PTM
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Pengkuran Penilaian Faktor Risiko

Jumlah
Kunjungan Tekanan Makan
No Tempat Pelayanan IMT Gula Darah Kolesterol Merokok Olahraga Buah/sayur Alqohol Stress
Darah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Pelayanan di
A Puskesmas Jumlah masyarakat yang berkunjung ke
Jumlah masyarakat yang
B Jejaring Jumlah masyarakat berkunjung ke tempat pelayanan tempat pelayanan
yang mendapatkan (Puskesmas/Jejaring/Posbindu) (Puskesmas/Jejaring/Posbindu) dan
C Posbindu PTM pelayanan di Tempat mendapatkan penilaian faktor risiko
dan mendapatkan pengukuran
1. Posbindu……. Pelayanan yaitu IMT (di ukur BB dan TB)/ PTM :
2. Posbindu……. (Puskesmas/Jejaring Tekanan Darah/Guladarah/ - Jumlah yang merokok
/Posbindu) Kolesterol - Jumlah yang olahraga
3. Posbindu……. - Jumlah yang makan buah sayur
4. dst - Jumlah minum alqohol dan stress

Jumlah

Programer PPTM,

………………………..
NIP.
kunjung ke
u) dan
r risiko

yur
stress