1.

PROSEDUR PEMINJAMAN RUANGAN DI GEDUNG OLAHRAGA ITS

1. Mengajukan Surat permohonan peminjaman ruang kepada Kepala UPT Fasilitas

Olahraga ITS yang ditanda tangani Pembina dan Ketua aktif UKM ITS dengan
mengetahui Direktur Kemahasiswaan ITS dan melampirkan Struktur Organisasi
Kepengurusan UKM
2. Mengirimkan Surat permohonan tersebut ke Kantor UPT Fasilitas Olahraga ITS Jl.
Teknik Mesin Kampus ITS Sukolilo Surabaya (samping BRI) No. Telp
0315923476/08113558400

2. PROSEDUR PERMOHONAN IJIN KEGIATAN DI RUANG GEDUNG

OLAHRAGA ITS

1. Mengajukan Surat permohonan ijin mengadakan kegiatan kepada Kepala UPT

Fasilitas Olahgraga ITS yang ditanda tangani Pembina dan Ketua aktif UKM ITS
dengan mengetahui Direktur Kemahasiswaan ITS.
2. Mengirimkan Surat permohonan tersebut ke Kantor UPT Fasilitas Olahraga ITS Jl.
Teknik Mesin Kampus ITS Sukolilo Surabaya (samping BRI) No. Telp
0315923476/08113558400
3. Surat ijin mengadakan kegiatan dapat diproses dengan ketentuan sebagai berikut :
2.3.1. Semua bentuk kegiatan yang dapat dilakukan pada ruangan adalah kegiatan
yang sudah tersampaikan semua dalam surat permohonan
2.3.2. Apabila kedapatan melakukan bentuk kegiatan yang belum/tidak
disampaikan dalam surat permohonan, maka pihak UPT Fasilitas Olahraga
berhak untuk menertibkan kegiatan tersebut
2.3.3. Bentuk kegiatan diruangan hanya dapat dilakukan Senin s.d. Jumat sampai
pukul 22.00 wib
2.3.4. Kunci ruangan dapat diambil dikantor UPT Fasilitas Olahraga dengan
meninggalkan KTM, dan KTM bisa diserahkan setelah pengembalian kunci
ruangan
2.3.5. Dilarang menggandakan kunci ruangan, apabila kedapatan melanggar akan
dievaluasi dan dikenakan sanksi berupa peringatan/ijin peminjaman ruang
dicabut.
 SURAT PERNYATAAN
PINJAM RUANG GEDUNG OLAHRAGA
DI UPT FASILITAS OLAHRAGA ITS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NRP :

Jurusan :

Jabatan :

No. Hp :

Menyatakan bersungguh-sungguh mentaati dan tunduk terhadap aturan atau ketentuan penggunaan
ruangan yang diberlakukan oleh Pihak Pengelola Ruangan (UPT Fasilitas Olahraga) di GOR
Futsal/Bulutangkis pada Ruang ...................... sampai dengan ..........................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Surabaya, .........
Ketua UKM ........................................ Pembina UKM ..................................

........................................... ...............................................
NRP. ................................. NIP. .......................................
 TATA TERTIB

1. Penggunaan ruangan adalah untuk aktivitas berorganisasi secara baik dan benar, dan tidak
diperkenankan sebagai tempat tinggal/menginap.
2. Pengguna ruangan wajib menjaga kebersihan, kerapihan, keamanan barang dan ruangan serta
lingkungan sekitar.
3. Pengguna ruangan wajib menjaga kesopanan dalam beretika, tingkah laku, dan perbuatan
selama melakukan aktivitas.
4. Dilarang menggandakan kunci ruangan, apabila kedapatan melanggar akan dievaluasi dan
dikenakan sanksi berupa peringatan/ijin peminjaman ruang dicabut.
5. Dilarang menambah fasilitas pendukung antara lain:
1. Memasang paku,
2. Stiker
3. Membawa peralatan elektronik (Kipas angin, Laptop dll)
4. Merubah jaringan listrik yang ada, dll
5. Dan segala bentuk kerusakan yang ditimbulkan dalam penggunaan ruang menjadi
tanggung jawab pengguna ruang.
 5. FORM PENGAMBILAN KUNCI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NRP :

Jurusan :

Jabatan :

No. Hp :

Pinjam Kunci : GOR Futsal/Bulutangkis, Ruang ...........................

Pengembalian Kunci :

Surabaya, Petugas yang

...................................... yang menyerahkan kunci.

....................................... .........................................
NRP. ................................