BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cleft Lip atau biasa disebut bibir sumbing adalah cacat bawaan yang menjadi
masalah tersendiri di kalangan masyarakat, terutama penduduk dengan status
sosial ekonomi yang lemah. Akibatnya operasi dilakukan terlambat dan malah
dibiarkan sampai dewasa.
Bibir sumbing dengan atau tanpa celah pada langit-langit, merupakan
kelainan yang paling umum pada kepala dan leher di dunia. Untuk
pencegahan terjadinya bibir sumbing masih sedikit namun teknik bedah untuk
mengobatinya banyak dilakukan.
Selain faktor genetik juga terdapat faktor non genetik atau lingkungan.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya bibir sumbing adalah usia
ibu waktu melahirkan, perkawinan antara penderita bibir sumbing, waktu
hamil dan defisiensi vitamin B6.
Bayi yang terlahir dengan cleft lip selain masalah rekonstruksi bibir yang
sumbing, masih ada masalah lain yang perlu dipertimbangkan yaitu masalah
pendengaran, bicara, gigi-geligi dan psikososial. Masalah-masalah ini sama
pentingnya dengan rekonstruksi anatomis, dan pada akhirnya hasil fungsional
yang baik dari rekonstruksi yang dikerjakan juga dipengaruhi oleh masalah-
masalah tersebut. Berdasarkan latar belakang di atas penulis akan menjelaskan
cleft plate atau yang lazim didengar bibir sumbing yang biasa terjadi di
masyarakat.

B. Rumusan Masalah

Permasalahan yang penulis angkat dalam makalah ini adalah :

1. Apa faktoryang menyebabkan terjadinya Bibir Sumbing (Cleft Lip)?
2. Apa yang terjadi jika para penderita Bibir Sumbing (Cleft Lip) tidak
berkonsultasi kepada dokter ?
3. Apa dampak yang terjadi pada penderita Bibir Sumbing (Cleft Lip)?

C. Tujuan Penulisan

1
 Dari penulisan makalah ini, penulis merumusakan tujuan penuisan sebagai
berikut:
1. Untuk menambah cakrawala pengetahuan penulis dan pembaca mengenai
Cleft Lip (Bibir Sumbing).
2. Untuk memberi informasi kepada para pembaca bahwa bibir sumbing itu
dapat dicegah dan dapat diobati apabila hal ini telah terjadi.

BAB II

PENDAHULUAN

A. Definisi Bibir Sumbing

Hipocrates pada tahun 400 SM dan Galen pada tahun 150 M menjelaskan
bahwa bibir sumbing adalah celah pada bibir (Stewart, 1991). Sedangkan

2
menurut Bartoshesky (2008) mengatakan bahwa, bibir sumbing adalah cacat
pada kelahiran dimana sel-sel pada mulut atau bibir tidak berkembang
dengan baik selama perkembangan janin.

Celah bibir (Cleft Lips) atau bibir sumbing (cheiloschisis) atau suatu kelainan
bawaan yang terjadi pada bibir bagian atas, kelainan ini adalah suatu
ketidaksempurnaan pada penyambungan bibir bagian atas, yang biasanya
berlokasi tepat dibawah hidung. Kelainan ini adalah jenis cacat bawaan
yang disebabkan oleh gangguan pembentukan oragan tubuh wajah selama
kehamilan.

Bibir sumbing adalah kelainan bawaan yang menyebabkan banyak masalah

dan merupakan tantangan khusus untuk komunitas medis. Beberapa tahap-
tahap perkembangan penting yang mungkin berpengaruh adalah seperti
makanan, pertumbuhan rahang atas, dan pertumbuhan gigi.

Dasar genetik bibir sumbing kemungkinan besar heterogen dan

multifactorial.2 resesif autosom, dominan autosom, dan X-pola pewarisan
terkait telah dideskripsikan. Untuk semua orangtua, kemungkinan memiliki
anak yang sumbing adalah 1 dalam 800 anak. Dalam keluarga di mana tidak
ada kerabat tingkat pertama yang terpengaruh, tingkat pengulangan untuk
bibir sumbing di anak-anak berikutnya adalah 2,5%. Ketika salah satu kerabat
tingkat pertama dipengaruhi, tingkat kekambuhan adalah 10%. Serupa tingkat
kekambuhan (10-12%) terjadi pada keturunan dari orang-orang yang lahir
dengan cacat sumbing. Jika sumbing merupakan bagian dari sindrom
autosomal dominan, tingkat pengulangan dapat setinggi 50%. Sebuah cacat
sumbing dikaitkan dengan sindrom dalam 30% kasus. Lebih dari 400 sindrom
dengan cacat sumbing sebagai salah satu ciri telah dideskripsikan.

3
 Gambar 2.1 Anak-anak yang Menderita Bibir Sumbing

Sumbing perbaikan pada usia 4-5 tahun mungkin melibatkan faring penutup.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa faktor-faktor eksternal dapat memainkan
peran. Relatif sedikit dari sekian banyak diakui menyebabkan sumbing
teratogen selera. Konsumsi alkohol dalam periode tidak embriologik
mengakibatkan banyak bayi dengan cleft. Teratogen lain yang terkait dengan
selera terbelah termasuk fenitoin, retinoid, dan obat-obatan terlarang
(misalnya, kokain). Mekanis disebabkan clefts dapat terjadi in utero dengan
cara pelampiasan langsung pada embrio.

B. Klasifikasi Bibir Sumbing

Bibir sumbing dibagi menjadi 3 tipe yaitu:
1. Unilateral Incomplete :
Pada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak
memanjanghingga ke hidung.
2. Unilateral Complete :
Pada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan
memanjang hinggake hidung.
3. Bilateral Complete :
Pada jenis ini, celah sumbing terjadi dikedua sisi bibir dan memanjang
hingga ke hidung.

Contoh bibir sumbing bilateral dan unilateral :

Gambar 2.2 Bibir Sumbing Bilateral dan Unilateral

4
 Gambar 2.3 Klasifikasi Bibir Sumbing

C. Gejala
Gejalanya berupa:
1. pemisahan bibir
2. pemisahan bibir dan langit-langit
3. distorsi hidung
4. gangguan bicara
5. berat badan tidak bertambah dan regurgitasi nasal ketika menyusu (air
susu keluar dari lubang hidung).

Merupakan masalah yang terjadi pada bayi penderita bibir

sumbing. Adanya bibir sumbing memberikan kesulitan
pada bayi untuk melakukan hisapan pada payudara ibu
atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi dengan bibir
sumbing mungkin dapat meningkatkan kemampuan
hisapan oral. Keadaan tambahan yang ditemukan adalah
reflex hisap dan reflek menelan pada bayi dengan bibir
sumbing tidak sebaik bayi normal, dan bayi dapat
menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu.
Memegang bayi dengan posisi tegak lurus mungkin dapat
membantu proses menyusu bayi. Menepuk-nepuk
punggung bayi secara berkala juga dapat membantu.

6. infeksi telinga berulang

5
 Anak dengan bibir sumbing lebih mudah untuk menderita
infeksi telinga karena terdapatnya abnormalitas
perkembangan dari otot-otot yang mengontrol pembukaan
dan penutupan tuba eustachius.

7. masalah Dental

Anak yang lahir dengan bibir sumbing mungkin mempunyai

masalah tertentu yang berhubungan dengan kehilangan,
malformasi, dan malposisi dari gigi geligi pada arean dari
celah bibir yang terbentuk.

D. Proses Terjadinya Bibir Sumbing

Proses terjadinya bibir sumbing dimulai pada tujuh minggu setelah
pembuahan. Pada minggu kelima hingga kedua belas mulai terjadi
pembentukan mulut dan langit-langit mulut. Pada kurun waktu ini bisa jadi
janin kekurangan zat besi atau mengalami radiasi tertentu yang menyebabkan
pembelahan sel (sel di bibir) tidak sempurna.

Bibir sumbing disebabkan oleh kegagalan perkembangan dan penyatuan

processus palatum. Bibir sumbing sentral adalah deformitas lebih besar akibat
dari kegagalan kedua processus lateralis untuk menyatu dengan processus
centralis.

Pada proses pembentukan kepala, terjadi penyatuan bakal tulang teliga

menuju garis tengah, ketiga unsur itu bersatu pada bagian yang berhadapan
dengan gigi taring. Kegagalan pertemuan ini menyebabkan terjadinya bibir
sumbing dan proses di atas menunjukkan mengapa bibir sumbing bisa terjadi
di dekat gigi taring. Bibir sumbing bagian tengah biasanya lebar karena
bagian yang seharusnya turun membentuk bibir atas gagal tumbuh.

6
 Gambar 2.4 Embrio Umur 6 Minggu

Langit-langit mulut sekunder, yang dibentuk oleh proses palatal lateral,

dimulai pada foramen tajam dan berisi bagian tulang dan bagian otot. Proses
tulang langit-langit lateral muncul di sekitar minggu keenam kehamilan.
Mereka terdiri dari bagian-bagian dalam menonjol berkenaan dgn rahang atas
yang membentuk 2 struktur horizontal atau palatal rak, yang akhirnya adalah
turunan dari lengkungan branchial pertama. Rak-rak ini awalnya di kedua sisi
lidah. Ketika lidah bergerak ke bawah dalam minggu ketujuh kehamilan,
proses tumbuh lateral medial. Fusion dari langit-langit keras dimulai anterior
dan posterior berlanjut di minggu kedelapan usia kehamilan.
Kematian sel terprogram di tepi bebas dan produksi dari lapisan lengket
glikoprotein dan ideal desmosomes ikatan menyediakan antarmuka
permukaan. Sisi kiri cenderung tertinggal dari sisi kanan, mengarah pada
kecenderungan untuk clefts sisi kiri. Septum hidung kemudian tumbuh ke
bawah ke langit-langit yang baru dibentuk. Proses selesai antara 9 dan 12
minggu kehamilan.

E. Faktor Terjadinya Bibir Sumbing

1. Faktor herediter atau bawaan :
Faktor herediter ini berarti menyangkut gen penyebab bibir sumbing yang
dibawa penderita. Hal ini dapat berupa :
a. Mutasi gen
b. Kelainan kromosom

2. Faktor eksternal atau lingkungan :

Faktor eksternal merupakan hal-hal diluar tubuh penderita selama masa
pertumbuhandalam kandungan yang mempengaruhi atau menyebaban
terjadinya bibir sumbing yaitu
a. Faktor usia Ibu
b. Obat-obatan, seperti asetosal, aspirin, rifampisin,
fenasetin, sulfonamide, aminoglikosid, indometasin, asam flufetamat,
ibuprofen, penisilamin, antihistamin, antineoplastic, kortikosteroid

7
 c. Nutrisi,terutama pada ibu yang kekurangan folat dan vitamin B6, serta
zink.
d. Penyakit infeksi Sifilis, virus rubell
e. Radiasi
f. Stres emosional
g. Trauma (pada trimester pertama kehamilan : biasanya karena ibu
terjatuh saat hamil)

F. Diagnosis Bibir Sumbing

Seorang dokter dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit

dengan memeriksa bayi yang baru lahir. Seorang bayi yang baru lahir dengan
sumbing oral-wajah dapat didiagnosis oleh tim spesialis medis segera setelah
lahir. Jarang, sebagian atau “submukus” sumbing mungkin tidak terdiagnosis
selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Celah bibir kadang-kadang berhubungan dengan kondisi medis lainnya.

Dokter harus dapat memberitahu apakah ada atau tidak clefting pada anak
adalah bagian dari sindrom. Beberapa sindrom mungkin memerlukan
perawatan di samping merawat bibir sumbing.

Prenatal diagnosis (diagnosis sebelum kelahiran) juga dapat dilakukan

dengan pemeriksaan USG. Sumbing bibir lebih mudah didiagnosis melalui
ultrasound kehamilan. Diagnosis dapat dibuat pada awal kehamilan 18
minggu. Prenatal diagnosis memberikan orangtua dan tim medis keuntungan
dari perencanaan lanjutan untuk perawatan bayi.

Dasar diagnosis molekuler CLP (Cleft Lip and Cleft Palate) sama dengan
diagnosis penyakit genetik yang lain, yaitu dengan:
1. Amniocentesis, dilakukan pada kehamilan 14-16 minggu.
2. CVS (Chorionic Villus Sampling), dilakukan pada kehamilan 10-13
minggu. Tingkat akurasinya 96-98% lebih rendah dari midtrisemester
amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta dan kontaminasi sel
saat kehamilan

8
G. Pengobatan Bibir Sumbing
Operasi dapat dilakukan apabila penderita memenuhi syarat dibawah ini :
1. Berat badan > 10 pon atau > 5 kg
2. Hemoglobin > 10 gr%
3. Umur > 10 minggu atau > 3 bulan

Pembedahan untuk menutup celah bibir biasanya dilakukan pada saat anak
berusia 3-6 bulan. Penanganan masalah bibir sumbing merupakan penanganan
yang multidisiplin,artinya meliputi beberapa ilmu dan tenaga ahli,
diantaranya:
1. Ahli bedah 9IAS9IC untuk memperbaiki bentuk bibir sehingga normal/
mendekati normal.
2. Ahli THT, untuk memantau dan atau memperbaiki kelainan sekitar hidung
dan telinga.
3. Dokter gigi/Orthodontist untuk memantau dan memperbaiki kelainan
pertumbuhan gigi serta melakukan tindakan-tindakan pencegahan agar
tidak timbul kelainan-kelainan lain pada rongga mulut.
4. Speech therapist untuk membantu penderita agar dapat berbicara dengan
normal
5. Psikolog/Psikiater untuk menangani masalah psikologis yang timbul
terutama rasa rendah diri.

Pengobatan mungkin berlangsung selama bertahun-tahun dan mungkin perlu

dilakukan beberapa kali pembedahan (tergantung kepada luasnya kelainan),
tetapi kebanyakan anak akan memiliki penampilan yang normal serta
berbicara dan makan secara normal pula. Beberapa diantara mereka mungkin
tetap memiliki gangguan berbicara.

Ada tiga tahap penatalaksaan bibir sumbing, yaitu :

1. Tahap sebelum operasi

9
 Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh
bayi menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari
keseimbangan berat badan yang dicapai dan usia yang memadai.

Patokan yang biasa dipakai adalah rule of ten meliputi berat badan lebih
dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr % dan usia
lebihdari 10 minggu, jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa
nasehat yang harusdiberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi
yang terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus
dengan dot khusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar
sendiri dengan jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga
membuat bayi tersedak atau terlalu kecil sehingga. Membuat asupan gizi
menjadi tidak cukup, jika dot dengan besar lubang khusus ini
tidak tersedia bayi cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara
perlahan dalam posisi setengah duduk.

Selain itu celah pada bibir harus direkatkan dengan menggunakan plester
khusus nonalergenik untuk menjaga agar celah pada bibir menjadi tidak
terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang menyebabkan
menonjolnya gusi kearah depan (protrusio premaxilla) akibat dorongan
lidah pada prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada
saat operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang
didapat tidak sempurna. Plester nonalergenik tadi harus tetap direkatkan
sampai waktu operasi tiba.

2. Tahap sewaktu operasi

Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang
diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan
operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah. Usia
optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan.
Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-6
bulan, sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka

10
 pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan
operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna.

Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan

tindakan speech teraphy karena jika tidak, setelah operasi suara sengau
pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa melafalkan suara
yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi memposisikan lidah pada
posisi yang salah. Bila gusi juga terbelah (gnatoschizis) kelainannya
menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan pada saat
usia 8±9 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.

Gambar 2.5 Proses Operasi Bibir Sumbing

3. Tahap setelah operasi.

Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya
tergantung dari tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter
bedah yang menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien
misalnya setelah operasi bibir sumbing luka bekas operasi dibiarkan
terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot khusus
untuk memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang
datang ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi
membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara

11
 fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti sengau dan
lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan speechteraphy pun
tidak banyak bermanfaat.

Gambar 2.5 Jahitan pada Pengobatan Bibir Sumbing

H. Pencegahan Bibir Sumbing

Wanita yang mengkonsumsi suplemen asam folat sejak kehamilan dini dapat
menekan risiko terjadinya bibir sumbing pada bayi hingga 40%, para ahli
melaporkan 25 Januari 2007. Asam folat merupakan komponen sistmetik dari
vitamin B yang banyak ditemukan pada sayuran hijau, sangat baik
direkomendasikan untuk mencegah terjadinya gangguan pada neural tube
seperti spina bifida. Sedangkan bagi pencegahan bibir sumbing memang
masih terus dipelajari.

Suplemen asam folat yang digunakan pada awal kehamilan diduga dapat
menekan risiko terjadinya bibir sumbing (dengan atau tanpa celah di
palatum), dikatakan Allen Wilcox of The National Institute of Environmental
Health Sciences, Durham, North Carolina. Celah pada bibir terjadi ketika
jaringan yang membentuk mulut bagian atas tidak mau bergabung. Anak laki-
laki lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan anak perempuan dan
kelainan tersebut cenderung lebih banyak terjadi di Asia. Tindakan operasi
dapat membantu memperbaiki kelainan tersebut.

Dalam penelitian yang dipublikasikan secara online melalui British Medical

Journal, para ahli mempelajari efek dari mengkonsumsi asam folat di

12
Norweigia, dimana didapatkan tingginya rata-rata kejadian bibir sumbing di
Eropa. Mereka memberikan beberapa pertanyaan kepada 573 ibu yang
memiliki anak dengan bibir sumbing dan kepada 763 wanita yang memiliki
anak sehat selama kurun waktu 1996-2000.

Para ibu tersebut ditanyakan tentang kebiasaan mengkonsumsi suplemen

asam folat saat kehamilan dini dan berapa banyak jumlah yang dikonsumsi.
Setelah disingkirkan faktor-faktor risiko lainnya seperti kebiasaan merokok,
para ahli menemukan bahwa suplemen asam folat dapat menekan risiko
terjadinya bibir sumbing hingga 40%. Makan banyak buah dan sayuran tanpa
mengkonsumsi suplemen asam folat dapat menekan risiko hingga 25% saja.

Vitamin A pada saat hamil dapat mencegah memiliki bayi dengan bibir
sumbing. Penelitian ini sudah diakui kebenarannya dan dimasukan kedalam
jurnal kesehatan American Journal of Epidemiology.Vitamin A banyak
terdapat pada daging ayam, hati serta telur ayam. Selain itu vitamin A banyak
terdapat di sayuran dan buah-buahan yang berwarna hijau, kuning dan merah.
Dianjurkan untuk ibu hamil mengkonsumsi vitamin A sebanyak 3 mg perhari
untuk memenuhi kebutuhan akan vitamin A bagi janin dan sang ibu sendiri

Selain itu juga dengan mengkonsumsi vitamin B6 memiliki peran vital

dalam metabolisme asam amino dan dan juga mengkonsumsi zink
secara cukup juga dapat mengurangi resiko bayi terlahir dengan bibir
sumbing, serta ibu yang sedang hamil harus dijaga keseimbangan tubuhnya
supaya tidak terjatuh saat berjalan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan
kerasyang dapat menjadi factor penyebab bayi lahir dengan bibir sumbing.

13
 BAB III

PENUTUP

Ringkasan

Bibir sumbing memiliki 2 pandangan ada yang mengatakan celah pada

bibir dan mengatakan bahwa bibir sumbing cacat pada kelahiran dalam sel-sel
tidak berkembang dengan baik. Cleft lips adalah cacat bawaan yang disebabkan
oleh gangguan pembentukan organ tubuh wajah selama masa kehamilan. Dasar
genetik bibir sumbing kemungkinan besat heterogen dan multifaktorial 2 resesif
autosom, dominan autosom dan x pola pewarisan Bibir sumbing dibagi menjadi 3
tipe yaitu : celah sumbing hanya terjadi pada salah satu bibir tidak memanjang
sampai hidung (unilateral incomplete), terjadi di salah satu bibir dan memanjang
sampai ke hidung (unilateral complete), dan terjadi di kedua sisi dan memanjang
ke hidung (bilateral complete).

Bibir sumbing bisa terjadi karena pada masa kehamilan janin kekurangan
zink, asam folat, vitamin B6, vitamin A atau mengalami radiasi terentu yang
menyebabkan pembelahan sel (sel di bibir) tidak sempurna. Bibir sumbing
disebabkan oleh kegagalan perkembangan dan penyatuan processus palatum.

14
Fakor terjadinya bibir sumbing terbagi menjadi 2 yaitu: factor herediter atau
bawaan hal ini meliputi mutasi gen dan kelainan kromosom dan factor eksternal
yang meliputi factor usia ibu, radiasi dll. Diagnosis bibir sumbing bisa dilakukan
pada saat bayi baru lahir namun bisa terjadi tidak terdiagnosis selama beberapa
bulan bahkan bertahun-tahun. Prenatal diagnosis (diagnosis sebelum kelahiran)
juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG. Sumbing bibir lebih mudah di
diagnosis melalui ultrasound kehamilan. Prenatal diagnosis memberi keuntungan
pada orangtua dan tim medis untuk memberi perawatan bagi bayi.

Pengobatan bibir sumbing hanya bisa dilakukan dengan cara operasi. Namun bibir
sumbing dapat dicegah dengan cara saat ibu sedang mengandung seorang ibu
hamil harus mengonsumsi asam folat. Asam folat yang digunakan pada awal
kehamilan diduga dapat menekan resiko terjadinya bibir sumbing. Selain asam
folat yang tidak kalah penting adalah vitamin A, vitamin B6 dan juga zink secara
cukup.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. -------. 2010. Epidemiologi Bibir Sumbing. Fakultas Kedokteran Padjajaran.

Bandung.

2. Fernsebner,Billie.1996.Keperawatan Perioperatif. Buku Kedokteran EGC.

Jakarta

3. Gibson, John.1990.Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat. Buku

Kedokteran EGC. Jakarta

4. H. Sperber, Georffrey. 2008. Embriologi Kraniofasial Edisi ke-4. Universitas

Michigan. Amerika Serikat

5. Habel A, Sell D, Mars M. Management of cleft lip and palate. Arch Dis
Child. Apr 1996;74(4):360-6.

6. Kapetansky DI, Millard DR. Techniques in Cleft Lip, Nose, and Palate
Reconstruction. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1987.

7. Kurniawan, Lilik, S. Ked., dkk. 2009. Labioschisis. Fakultas Kedokteran

Universitas Riau. Riau

8. Persatuan Dokter Gigi Indonesia. 1999. Standar Pelayanan Medis Kedokteran

Gigi Indonesia. Jakarta : Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia.

9. Rahmalia. 2011. Kasus Log Book Gigi dan Mulut. Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret. Surakarta.

10. W. Slander, T. 2009. Langman Embriologi Kedokteran Edisi ke-10. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

16
17