INTERVENSI

No DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Hipovolemia  Keseimbangan Observasi :
(D.0003) cairan 1. Monitor 1. Agar diketahui
Kategori : Perilaku  Termoregulasi kehilangan cairan berapa banyak
Subkategori : Penyuluhan  Tanda-tanda (misalnya kehilangan
dan Pembelajaran vital pendarahan, cairan.
Setelah dilakukan
muntah, diare,
tindakan
Definisi : keringat dan
keperawatan
Penurunan volume cairan takipnea).
selama...x24 jam
intravaskular, interstisial,
diharapkan resiko 2. Monitor 2. Agar diketahui
dan/atau intraseluler.
kekurangan cairan makanan/cairan asupan
pada klien dapat yang di konsumsi makanan atau
Gejala dan Tanda Mayor
teratasi dengan dan hitung asupan cairran yang
 Subjectif : (tidak
Kriteria hasil : kalori harian masuk ke dalam
tersedia) 1. Keseimbangan tubuh kita
 Objektif :
cairan
1. Frekuensi nadi
- Tekanan darah 3. Agar kita
meningkat 3. Monitor
2. Nadi teraba tidak terganggu mengetahui
hilangnya darah
lemah (5) berapa
secara tiba-tiba,
3. Tekanan darah - Denyut perifer presentase
dehidrasi berat
menurun tidak terganggu hilangnya darah
atau perdarahan
4. Tekanan nadi (5) dari tubuh, juga
yang terus
menyempit - Keseimbangan mengetahui
menerus.
5. Turgor kulit intake dan penyebab
menurun output 24 jam perdarahan
6. Membran tidak terganggu secara tiba-tiba
mukosa kering (5)
7. Volume urin - Berat badan
4. Monitor 4. Agar diketahui
menurun stabil tidak
8. Hematokrit tanda/gejala syok gejala syok dari
terganggu (5)
meningkat hipovolemi hipovolemi
2. Termoregulasi
- Klien tidak (misalnya (berapa
 Subjektif : merasa peningkatan haus, presentasi
1. Merasa lemah peningkatan pemicu
merinding saat
2. Mengeluh haus peningkatan
dingin (5) denyut nadi dan
 Objektif : haus, denyut
1. Pengisian vena - Klien tidak gangguan
berkeringat respirasi) nadi, dan
menurun
saat panas (5) gangguan
2. Status mental
- Tidak ada respirasi)
berubah
3. Suhu tubuh peningkatan
meningkat suhu kulit (5)
4. Konsentrasi - Tidak ada
urin meningkat hipertermia (5) 5. Pertimbangkan 5. Didapatkan
5. Berat badan - Tidak ada status volume hasil dari
turun tiba-tiba dehidrasi (5) (yaitu, apakah pengukuran
3. TTV pasien status volume
- Suhu tubuh hipervolemi, pasien
tidak ada hipovolemi, atau
deviasi dari berada pada
kisaran normal rentang cairan
(5) yang seimbang)
- Tekanan darah
sistolik tidak Mandiri :
asa deviasi dari 1. Dukung pasien 1. Agar
kisaran normal dan keluarga kebutuhan
(5) untuk membantu asupan
- Tekanan darah dalam pemberian makanan klien
diastolik tidak makan dengan sesuai dengan
ada deviasi dari baik kebutuhan klien
kisaran normal
(5) 2. Instruksikan 2. Agar pasien
pada pasien dapat
dan/atau keluarga melakukan
tindakan-tindakan tindakan yang
yang dilakukan akan membantu
untuk mengatasi menghilangkan
hipovolemia. hipovolemi

3. Cegah hilangnya 3. Agar tidak

volume darah terjadi
(misalnya, kekurangan
berikan tekanan volume daah
pada tempat pada klien
perdarahan)

4. Berikan cairan 4. Agar supaya

sesuai resep, jika membantu
diperlukan. proses
pemenuhan
cairan pada
klien

5. Monitor 5. Didapatkan
perubahan status hasil dari
paru atau jantung pengukuran
yang kelebihan cairan
menunjukkan yang didapatkan
 kelebihan cairan dari perubahan
atau dehidrasi status jantung
atau paru

Health Education :
1. Anjurkan pasien 1. Agar pasien
mengenai faktor- mengetahui
faktor pemicu faktor pemicu
syok. syok
2. Ajarkan pasien
2. Agar pasien
dan keluarga
tahu tentanh
mengenai jenis
jenis penyebab
penyebab dan
dan pengobatan
pengobatan
jika didapati
apabila terdapat
ketidak
ketidakseimbanga
seimbangan
n elektrolit yang
elektrolit yang
sesuai.
sesuai
3. Instruksikan
3. Agar pasien dan
pasien dan
keluarga
keluarga untuk
mengetahui
memonitor tanda-
tanda-tanda
tanda perdarahan
perdarahan dan
dan mengambl
langsung
tindakan yang
mengambil
tepat jika terjadi
tindakan yang
perdarahan
tepat jika terjafi
(misalnya, lapor
peradarahan
kepada perawat)

4. Instruksikan
4. Agar pasien dan
pasien dan
keluarga tahu
keluarga
untuk
mengenai alasan
membatasi
untuk pembatasan
cairan maksimal
cairan

5. Ajarkan pasien
5. Agar pasien dan
dan keluarga
kelurga tahu
mengenai jenis,
tentang jenis,
penyebab, dan
penyebab dan
pengobatan
pengobatan jika
 apabila terdapat didapati
ketidakseimbanga ketidakseimban
n elektrolit yang gan elektrolit
sesuai yang sesuai

Kolaborasi :
1. Konsultasikan 1. Agar
dengan dokter didapatkan
jika tanda dan tanda dan gejala
gejala ketidakseimban
ketidakseimbanga gan cairan atau
n cairan dan/atau elektrolit
elektrolit menetap menetap atau
atau memburuk memburuk

2. Konsultasikan ke
dokter jika
2. Agar
pengeluaran urin
didapatkan hasil
kurang dari 0,5
pengeluaran
ml/kg/jam atau
asupan cairan
asupan cairan
orang dewasa
orang dewasa
apakah kurang
kurang dari 2000
dari 2000 dalam
dalam 24 jam
24 jam
3. Berkolaborasi
dengan dokter,
3. Agar
sesuai indikasi
didapatkan hasil
yang di cari
4. Beritahu dokter sesuai indikasi
mengenai
perubahan cairan 4. Agar diketahui
pada pasien apa yang akan
terjadi jika
terjadi
perubahan
cairan klien

2. RESIKO INFEKSI  Keparahan Observasi

(0142) infeksi 1. Observasi tanda 1. Men
 Kontrol resiko dan gejala infeksi getahui tanda
DEFINISI : Beresiko  Pemulihan awal infeksi
mengalami peningkatan pembedahan :
terserang organisme penyembuhan 2. Monitor 2. Untu
patogenik kerentanan k melihat
Setelah dilakukan terhadap infeksi kerentanan
Kategori : lingkungan asuhan keperawatan terhadap infeksi
Subkategori :keamanan selama ...x24 jam. Mandiri:
dan proteksi Diharapakan pasien 1. Gosok kulit
dapat memenuhi pasien dengan 1. Agar
Faktor risiko kiteria : agen antibakteri tidak terinfeksi
1.penyakit kronis yang sesuai kuman
(mis.diabetes melitus) 1. keparahan
2.efek prosedur invasif infeksi
2. Gunakan
3.malnutrisi  Klien tidak
kateterisasi
4.peningkatan paparan merasa nyeri
 Tidak ada intermiten
organisme patogen 2. Untuk
lingkungan kultur urin mengurangi
2. Kontrol resiko kejadian infeksi
 Klien mampu
3. Pertahankan kandung kemih
mencari
informasi lingkungan
tentang resiko aseptik
kesehatan
3. Men
 Mengidentifi
gurangi tingkat
kasi faktor
penyebaran
resiko
4. Perawatan luka patogen
3. Pemulihan
pembedahan:
penyembuhan
 Terjadi
penyembuhan 4. Mem
luka bersihkan,mema
 Tidak terjadi ntau dan
infeksi luka memfasilitasi
 Penyesuain proses
terhadap Health education: penyembuhan
perubahan 1. Ajarkan pasien luka yang di
tubuh karena dan keluarga tutupi dengan
pembedahan bagaimnan cara jahitan.
menghindari
infeksi
1. Agar
klien dan
2. Anjurkan intake
keluarga
cairan yang
mengetahui
cukup (2500 –
bagaimanan
 3000) sehingga cara
dapat mengurangi menghindari
potensial infeksi infeksi

2. Menghindari
refleks balik
3. Ajarkan pasien
urine yang
dan keluarga
dapat
pasien mengenai
memasukan
perbedaan-
bakteri ke
perbedaan antara
kandung kemih
infeksi-infeksi
virus dan bakteri

3. Agar pasien dan

keluarga pasien
Kolaborasi:
sudah mampu
1. Kolaborasikan
membedakan
dengan dokter
antara infeksi
untuk memberi
virus dan
obat antibiotik
infeksi bakteri

1. Untu
k mencegah
infeksi dan
membantu
proses
penyembuhan.