LI.

1 CEDERA KRANIOSEREBRAL

LO1.1 Definisi
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala
sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat,
2009). Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
(Langlois, Rut land-Brown, Thomas, 2006).

LO1.2 Etiologi
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh
sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19%
dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala
(Langlois, Rut land-Brown, Thomas, 2006).
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak
32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat
sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama
terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut
a) Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain
atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD,
1995).
b) Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena
gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.

LO1.3 Klasifikasi
 Berdasarkan Berat
a) Trauma Kepala Ringan
Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT- scan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat
inap di Rumah Sakit (Torner Choi, Barnes, 1999). Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah
hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran,
mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000). Cedera kepala ringan
adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul (Bedong, 2001). Cedera kepala ringan adalah
cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000). Pada penelitian ini
didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L (Parenrengi, 2004).

b) Trauma Kepala Sedang

Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap
di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk
mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat
bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L (Parenrengi, 2004).

c) Trauma Kepala Berat

1
 Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner C, Choi S, Barnes Y,
1999). Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen.
Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila
proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan (Parenrengi,
2004). Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera
kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis
(CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak (DeSalles et al., 1986).
Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L (Parenrengi,
2004)
 Berdasarkan Morfologi
a) Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis retroeurikuler (battle sign),
kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul segera atau
beberapa hari posttrauma.

Klasifikasinya :
1) Kalvaria
a. Fraktur linear (garis)
Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Bila fraktur linear
melibatkan rongga udara perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya rinorea atau otau otorea LCS.

b. Fraktur Diastase
Adalah fraktur yang terjai pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Sering terjadi pada
anak dibawah usia 3 tahun.
c. Fraktur communited
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur
2
 d. Fraktur Depressed
Adalah fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur tergeer dibawah tingkat
dari tabula interna tulang tengkorak utuh sekelilingnya. Fraktur jenis ini terjadi bila energi benturan
relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil, misalnya benturan oleh kayu, batu, pipa besi,
martil. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area ‘double density’ lebih radio opaq karena ada
bagian tulang yang tumpang tindih.
2) Basilar
Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak
a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis
Manifestasi klinisnya :
Ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill hematoma atau racoon eyes,anosmia jika cedera
melibatkan N. Olfctorius, Rhinorea.
b. Fraktur basis cranii Foss Media
Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posteriornya
dibatasi oleh yamida os petrosus, os tempoalis, prosesus clinoidalis posterior dan dorsum sella.
Manifestasi klinisnya : ecchimosis pada mastoid (battle’s sign), otorrhea, hemotympanum (bila membran
tympaninya robek), kelumpuhan N.VII dan N. VIII (hal ni terutama terjadijika garis frakturnya transversal
terhadap aksis pyramida petrosus). Carotid-cavernosusfistula (CCF) yang ditandai dengan chymosis, sakit
kepala, adanya bruit, exophtalmus yang berdenyut.

c. Fraktur Basis Cranii Fossa posterior

Merupakan dasar ari kompartment infratentorial. Sering tidak disertai gejala dan tanda yang jelas,
tetapi dapat segera menyebabkan kematian karena penekanan terhadap batang otak. Kadang-kadang
terdapat battle’s sign
 Lesi Intrakranial
1). Fokal
Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu
dari otak, bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi.
a. Epidural Hematom (EDH)
Relatif jarang (± 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari
penderita yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura tetapi
di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau
menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal
atau temporoparietal yang dan biasanya disebabkan oleh
robeknya a. Meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. A.
Meningea media ini masuk dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan
dalam os temporale. Pada fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. Baru setelah
hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial.
Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik
yang terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan mencapai maksimal dan reaksi
cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir, kesadaran akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral
3
juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjkkan reaksi cahaya lagi yang merupakan
tanda kematian. Ciri khas hematom epidural murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika disertai cedera pada
otak, lucid interval tidak akan terlihat. Lucid interval adalah hilangya kesadaran pada awal trauma, kemudian
pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDH ini merupakan emergensi bedah saraf. Terapinya hanya
dengan operasi.

b. S
u b
d ur
a l

Hematom ini disebabkan oleh

trauma otak yang menyebabkan
robeknya vena didalam ruang
arachnoid (vena-vena kecil di
permukaan korteks serebri).
Pembesaran hematom akibat
robeknya vena memerlukan
waktu yang lama. Lebih sering terjadi (30 % cedera kepala berat) akibat robeknya. Biasanya perdarahan
menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Hemtom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut
bila gejala timbul pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga
minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga. Hematom subdural akut dan kronik
memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (space occupying lession) yangprogresif sehingga
tidak jarang diangap sebagai neoplasma atau demensia. Penanggulangannya terdiri atas trepanasi dan
evekuasi hematom. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk
dari EDH.

c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH)

4
 Hematom Intraserebral Adalah hematom yang terbentk pada jaringan otak (parenkim) sebagai akibat
dari adanya robekan pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frotal dan temporal (80-90%) tetapi juga
dapat melibatkan korpus callosum, batang otak, dan ganglia basalis. Gejala dan tanda tergantung ukuran
dan lokasi hematom. Pada CT-Scan terlihat gambaran hiperdens yang homogen dan berbatas tegas.
Disekitar lesi akan disertai edem perifokal. Jika hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter
lesi,maka keadaan tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30% dari cedera otak berat) dan sebagian
besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal. Kontusio serebri dapat dalam beberapa jam atau hari
berubah menjadi ICH yang membutuhkan tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih kurang 20% dari
penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah dengan mengulang CT-Scan dalam 12-24 am setelah CT-
Scan pertama. Jika ICH ini disertai dengan SDH dan kontusio atau laserasi pada daerah yang sama maka
disebut burs lobe.
2) Difusa
Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak
mengalami suatu interval lucid) tanpa gambaran SOL (space-occupying lession) pada CT-Scan atau MRI. Paling
sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan
deselerasi. Angulasi, rotsi dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan seraut saraf pada bebagai tempat
yang sifatnya menyeluruh (difus).

a. Konkusi Yaitu Hilangnya kesadaran sementara setelah trauma kepala dan terjadi tanpa kerusakan
struktur otak. Konkusi ini berlangsung bbrp menit sampai beberapa jam, Setelah sadar pasien
pusing dan bingung. Dapat terjadi hilangnya kesadaran yaitu :
• Hilangnya daya ingat setelah kejadian à Amnesia post traumatic
• Hilangnya daya ingat sebelum kejadian à Amnesia anterograde
b. Cedera Aksonal Difusa atau Diffuse axonal Injury (DAI)
Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus callosum, batang otak, dan
serebelum (pedenkulus).
Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson sehingga terjadi
sobekan atau fagmentasi aksolemma , keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak.
Terjadi pada saat benturan, tetap ada yang memberi batas waktu dala 60 menit sejak kejadian.
Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan sistoskeleton
terganggu. Penghantaran aksosplasma akan terbendung pada sistoskeleton yang menjadi
kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball) yang pada akhirnya akan
menyebabkan putusnya akson.
Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian.
Klasifikasi :
 Ringan : koma 6-24 jam. Jarang.
 Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%.
Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol.
 Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.

Berdasarkan mekanisme terjadinya :
a. Cedera kepala tumpul
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul. Pada
cedera tumpul terjadi akselerasi dan decelerasi yang menyebabkan otak bergerak di dalam rongga kranial dan
melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.
5
 b. Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

Berdasarkan morfologi cedera kepala:

a. Luka pada kepala:
 Laserasi kulit kepala
Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit
bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada lapisan ini. Lapisan
ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat
mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.
 Luka memar (kontusio)
Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimanapembuluh darah (kapiler)
pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna
merah kebiruan.
 Abrasi
Luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi
akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.
 Avulsi
Apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas, tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang
kranial. Intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan.
b. Fraktur tulang kepala
 Fraktur linier
Fraktur dengan bentuk garis tunggal. Fraktur linier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada
tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan tidak terdapat fraktur
yang masuk ke dalam rongga intrakranial.
 Fraktur diastasis
Jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak yang menyebabkan pelebaran sutura-sutura
tulang kepala. Pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan
terjadinya hematum epidural.
 Fraktur kominutif
Jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur.
 Fraktur impresi
Fraktur ini terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang kepala. Dapat
menyebabkan penekanan atau laserasi pada durameter dan jaringan otak.
 Fraktur basis cranii
Berdasarkan tingkat keparahan :
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera otak.
Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005), klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury
yaitu :

6
LO1.4 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan O2 dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan
dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O 2, Jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa. Sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 75% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan melalui proses metabolic anaerob yang dapat menyebabkan
dilatasi pembuluh darah pada komosio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam. Lalu
hal ini akan menyebaban asidosis metabolic.
Berat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma kapitis tergantung pada besar dan
kekuatan benturan, arah dan tempat benturan, serta sifat dan keadaan kepala sewaktu menerima benturan.
Sehubungan dengan berbagai aspek benturan tersebut maka dapat mengakibatkan lesi otak berupa : lesi bentur
(Coup), lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar tengkorak yang menonjol/falx dengan otak peregangan dan
robeknya pembuluh darah dan lain-lain=lesi media), dan lesi kontra (counter coup).21 Berdasarkan hal tersebut
cedera otak dapat dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder
a. Kerusakan Primer
Kerusakan primer adalah kerusakan otak yang timbul pada saat cedera, sebagai akibat dari kekuatan
mekanik yang menyebabkan deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal ataupun difus. Kerusakan fokal
merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak, bergantung kepada mekanisme trauma
yang terjadi sedangkan kerusakan difus adalah suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang tidak
sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu interval lucid) tanpa gambaran Space Occupying Lesion
(SOL) pada CT-Scan atau MRI.

b. Kerusakan Sekunder

7
 Kerusakan sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari kerusakan primer termasuk
kerusakan oleh hipoksia, iskemia, pembengkakan otak, Tekanan Tinggi.

LO1.5 Manifestasi Klinis

Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
 Battle sign (warnabiru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
 Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
 Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
 Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
 Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:
 Pasientertidurataukesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.
 Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

8
Respon Mata ≥1 tahun 0-1 tahun

4 Membuka Mata Spontan

3 Membuka Mata dengan perintah

2 Membuka Mata karena Nyeri

1 Tidak membuka mata

Respon Motorik ≥1 tahun 0-1 tahun

6 Mengikuti Perintah Belum dapat Dinilai

5 Melokalisasi Nyeri

4 Menghindari Nyeri

3 Fleksi Abnormal (Dekortikasi)

2 Ekstensi Abnormal (Deserebrasi)

1 Tidak Ada Respon

Respon Verbal ≥5 tahun 2-5 tahun 0-2 tahun

Orientasi baik dan Meyebutkan kata-

5 Menangis kuat
mampu berkomunikasi kata yang sesuai

Menyebutkan
Disorientasi tapi Menangis
4 kata-kata yang tidak
mampu berkomunikasi lemah
sesuai

Menyebutkan kata- Kadang-kadang

Menangis dan
3 kata yang tidak sesuai menangis atau
menjerit
(kasar, jorok) menjerit

Mengeluarkan Mengeluarkan Mengeluarkan

2
suara suara lemah suara lemah

Tidak ada
1 Tidak ada respon Tidak ada respon
respon

Mual atau dan muntah.

 Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
 Perubahan keperibadian diri.
 Letargik.
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat:

9
  Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau
meningkat.
 Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
 Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).
 Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal
ekstrimitas.

LO1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

a) Pemeriksaan
1. Neurologis
(1) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini harus dilakukan
secara periodik untuk menilai perbaikan atau perburukan keadaan pasien. Tingkat kesadaran tidak
akan terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif
memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau jika ada proses patologis akibat penekanan atau
cedera pada batang otak.

(2) Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial

Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat penting pada cedera kepala,
karena :
 Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis terletak berdekatan dengan pusat
yang mengatur reaksi pupil.
 Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan metabolik, sehingga
bisa membedakan koma-metabolik atau koma struktural.
Reaksi okulosefalik (Doll’s head eye phenomenon) dan reaksi terhadap tes kalori
(okulovestibuler) menunjukkan fungsi medla oblongata dan pons. Jangan melakukan pemeriksaan
okulosefalik jika cedera servikal beum dapat disingkirkan. Reaksi okulovestibuler lebih superior
daripada reaksi okulosefalik.

(3) Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar

Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari penderita (spontan,
rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon) berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran.

(4) Reaksi Motorik Terbaik

Terbagi atas :
 Gerakan bertujuan jelas
Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :
o +5 : kekuatan gerakan normal
o +4 : kekuatan gerakan mendekati normal
o +3 : mampu melawan gravitasi
o +2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi
o +1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser
 Gerakan bertujuan tidak adekuat
 Postur fleksor
10
  Postur ekstensor
 Diffise muscle flaccidity

(5) Pola Pernapasan

Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi dari keterlibatan berbagai
saraf yang terletak pada hampir semua tingkat otak dan bagian atas spinal cord. Kerusakan pada
berbagai tingkat pada SSP akan memberikan gambaran pola pernapasan yang berbeda.
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan :
Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema,
perdarahan dan trauma.
4. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen
tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat
peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
GCS £ 8

9.Ya ABGs Tidak

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan
P / M unekual
intrakranial
Ya
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan
Kelola Gadarelektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

11. Screen Toxicologi CT Cito

Untuk mendeteksi pengaruh
Tidak
obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran
C-Kepala
LO1.7 Tatalaksana terbuka
(Skema Triase) Ya

Tidak
Neurologi
Normal
Tidak

Ya
TS - / á 5” /
Risiko á
Ya

Pulang + Pesan
11
Tidak

Kelola Gadar

CT Elektif
Tatalaksana pasien dalam keadaan sadar (SKG=15)
 Simple Head Injury (SHI)
Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama sekalidan tidak ada defisit neurologik, dan
tidakada muntah. Tindakan hanya perawatanluka. Pemeriksaan radiologik hanya atasindikasi.Umumnya pasien SHI
boleh pulang dengan nasihat dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun
saat diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan sulit dibangunkan, pasien harus segera
dibawa kembali ke rumah sakit.
 Penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah trauma kranioserebral,
dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan mengalami cedera kranioserebral ringan (CKR).

Tatalaksanapasiendenganpenurunan kesadaran
 Cedera kepala ringan (SKG = 13-15)
Dilakukan pemeriksaan fi sik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai
dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai
kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala, muntah-muntah, kesadaran
menurun, dan gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor, refleksi patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma,
dilakukan CT scan.
 Cedera kepala sedang (SKG = 9-13)
Urutan tindakan:
a. Periksa dan atasi gangguan jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing), dan sirkulasi(Circulation)
b. Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur
tulang servikal dan atau tulang ekstremitas lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kerah leher dan atau
fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan
c. Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya
d. CT scan otak bila dicurigai ada hematoma intrakranial
e. Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral lainnya.
 Cederakepalaberat (SKG 3-8)

12
Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila didapatkan fraktur servikal, segera pasang kerah
fiksasi leher, bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk pertolongan
pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di
ICU.

(Resiko Cedera Kepala)

RENDAH MODERAT TINGGI

Perubahan kesadaran
Kesadaran rendah
Asimptomatis Sakit kepala progresif
Gejala fokal
Dizziness Intoksikasi alkohol/obat
Penurunan kesadaran
Laserasi skalp Riwayat tidak sesuai
Cedera penetrasi
Abrasi skalp ± perforasi tengkorak / fraktur depress
Fraktura depress
cedera wajah serius

a) Primary Survey
(1) Airway
Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol servikal. Pasang servikal collar untuk immobilisasi
servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus segera dilakukan pada
penderita koma.
(2) Breathing
Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan
dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Penggunaan pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk
memonitor saturasi O2 (target > 98%).
(3) Circulation
Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas.
Pada penderita yang hipotensi, harus segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia, segera lakukan pemberian
cairan untuk mengganti volume yang hilang dengan perbandigan 3:1 (300 ml RL/100 mL darah yang hilang).
(4) Disability (Penilaian neurologis cepat)
 Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS :
A = alert.
V = respon terhadap rangsangan verbal.
P = respon terhadap rangsangan nyeri.
U = tidak ada respon.
 Pupil :
1. Ukuran.
2. Reaksi cahaya.
(5) Exposure
Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.
b) Secondary Survey
1. Cedera Kepala Ringan
(1) Riwayat :
 Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan
13
  Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera, tingkat kewaspadaan
 Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang atau berat)
(2) Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
(3) Pemeriksaan neurologis
(4) Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi
(5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin
(6) CT-Scan
(7) Kriteria Rawat :
 Amnesia post traumatika jelas (> 1jam )
 Riwayat kehilangan kesadaran
 Penurunan tingkat kesadaran
 Nyeri kepala sedang hingga berat
 Intoksikasi alkohol atau obat
 Fraktur tengkorak
 Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea
 Cedera penyerta yang jelas
 Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab
 CT-Scan Abnormal atau tidak ada
 Semua cedera tembus
(8) Kriteria pemulangan
 Tidak memenuhi kriteria rawat
 Diskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan memburuk dan berikan lembaran
observasi
 Jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu)
2. Cedera Kepala Sedang
(1) Pemeriksan Awal :
(2) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darah sederhana dan EKG
(3) Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi
(4) Setelah dirawat :
 Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)
 CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan atau akan dipulangkan
 Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik biasanya 2 minggu, 3 bulan, 6
bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah cedera
 Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol
cedera kepala berat
3. Cedera Kepala Berat
(1) Riwayat :
 Usia, jenis, dan saat kecelakaan.
 Penggunaan alkohol dan obat-obatan.
 Perjalanan neurologis.
 Perjalanan tanda-tanda vital.
 Muntah, aspirasi, anoksia, kejang.
 Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan alergi.

(2) Stabilisasi kardiopulmoner

14
  Jalan napas, intubasi dini
 Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah.
 Kateter Folley, NGT.
 Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan Ekstremitas.
(3) Pemeriksaan Umum
(4) Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai
 Trakeostomi
 Tube dada
 Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi
 Parasentesis abdominal
(5) Pemeriksaan neurologis
 Kemampuan membuka mata
 Respon motor
 Respon verbal
 Reflek pupil
 Okulosefalik (dolls)
 Okulovestibuler (kalorik)
(6) Obat-obat terapeutik
 Na Bikarbonat
 Manitol
(7) Tes Diagnostik
 CT-Scan
 Ventrikulogram udara
 Angiogram
c) Terapi Medikamentosa Cedera Otak
Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadap otak yang telah mengalami cedera.
i) Cairan Intravena
Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia. Jangan memberikan
cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat
buruk pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan adalah larutan garam fisiologis atau Ringer’s
Lactate.
ii) Hiperventilasi
Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya
dilakukan secara selektif dan hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO 2 dipertahankan pada 35 mmHg atau
lebih, karena PCO2 < 30 mmHg akan menyebabkan vasokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak.
Hiperventilasi dalam waktu singkat (25-30 mmHg) dapat diterima pada keadaan deteriorasi neurologis akut.

iii) Manitol
Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Sediaan yang
tersedia adalah cairan dengan konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg BB intravena. Jangan diberikan
pada pasien yang hipotensi. Indikasinya adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil,
hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien observasi. Pada keadaan ini, berikan bolus manitol dengan
cepat (dalam 5 menit) dan penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab telah diketahui
dengan CT-Scan).
iv) Furosemid

15
Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-0,5 mg/kgBB diberikan secara intravena, tapi
jangan diberikan pada pasien hipovolemik.
v) Steroid
Pemberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa penelitian tidak menunjukkan manfaat.
vi) Barbiturat
Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain. Tapi jangan diberikan pada keadaan
hipotensi dan hipovolemi
vii) Antikonvulsan
Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan kejang awal yang terjadi pada minggu pertama,
perdarahan intrakranial, atau fraktur depresi. Fenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase akut. Dosis
dewasa awalnya adalah 1 g intravena dengan kecepatan pemberian < 50 mg/menit dan dosis pemeliharaannya
adalah 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapeutik serum. Pada pasien dengan kejang lama,
diazepam atau lorazepam digunakan digunakan sebagai tambahan sampai kejang berhenti.
d) Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak)
Dilakukan bila ada :
 Interval lucid (bila CT tak tersedia segera)
 Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual)
 Fraktura depress terbuka
 Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm
 Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm
 Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral
 #5 & #6 (<5 mm), tapi mengalami perburukan/sisterna basal terkompres
 Massa lobus temporal 30 ml
1. Lesi Kulit Kepala
Perdarahan dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi, atau ligasi pembuluh darah. Penjahitan, pemasangan
klips atau staples dapat dilakukan kemudian. Inspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya fraktur
tengkorak atau benda asing. Adanya LCS menunjukkan robekan Dura.
2. Fraktur Depresi Tengkorak
Fraktur ini mebutuhkan koreksi operatif bila tebal depresi lebih tebal dari ketebalan tulang di sekitarnya. CT-Scan
berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang, ada-tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusi.
3. Lesi Massa Intrakranial
Lesi harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Tindakan kraniotomi darurat dilakukan pada
keadaan perdarahan intrakranial yang membesar dengan cepat dan mengancam jiwa.

LO1.8 Kompliksasi
A. Komplikasi bedah
1. Hematoma Intrakranial
Dapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed setelah beberapa waktu. Keberhasilan
pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan operasi evakuasi sesegera mungkin.
2. Hidrosefalus
(1) Komunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga subarachnoid terutama pada
granulasi arachnoid. Gangguan timbul akibat adanya darah dalam rongga subarachnoid yang mengganggu
aliran dan penyerapan CSS.
16
(2) Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan yang terjadi, terhadap jalur aliran CSS
dalam sistem ventrikel, sehingga aliran CSS terbendung.
Diagnosisnya mutlak membutuhkan CT-Scan kepala, akan tampak pelebaran sistem ventrikel, termasuk
pelebaran temporal horn, dan adanya periventrikular edema (terutama pada anterior horn). Jika terdiagnosis,
maka harus dirujuk ke ahli bedah saraf untuk operasi diversi CSS (VP-shunt).
3. Subdural Hematoma Kronis
4. Cedera kepala terbuka
5. Kebocoran CSS
Terutama menyertai fraktur basis. Pada proses penyembuhan luka, umumnya kebocoran tersebut akan berhenti.
Jika robekan durameter terjepit pada garis fraktur dan menyebabkan kebocoran terus-menerus, maka perlu
tindakan operatif.

B. Komplikasi non bedah

1. Kejang post traumatika
Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara dini, maupun lambat, dan biasanya terjadi
karena cedera vertikal atau kerusakan pada lobus frontal, temporal ataupun parietal.
2. Infeksi
Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman komensal yang berada di kulit (scalp). Penggunaan
antibiotika harus disesuaikan dengan dugaan empiris kuman penyebab.
3. Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamus-hipofise, sehingga produksi ADH berkurang,
ditandai denganproduksi urin menjadi berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak > 3 cc/kgBB/jam), osmolaritas urin
yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah (1.001-1,005), kadar natrium serum normal atau meningkat,
osmolaritas plasma meningkat, dengan fungsi adrenal yang normal
4. Gangguan Gastrointestinal
Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang simpatik yang mengakibatkan gangguan fungsi
pertahanan mukosa sehingga mudah terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan pemberian obat antagonis H-2
reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti simetidin, ranitidin, dan omeprazole.
5. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
Jarang terjadi, umumnya menyertai cedera kepala yang berat. Mekanismenya :
 Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus menyebabkan pelepasan
rangsangan simpatik sehingga terjadi aliran darah yang meningkat ke paru-paru dengan
peningkatan PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan permeabilitas
kapiler di paru.
 Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler (peningkatan permeabiitas
alveolar)

LO1.9 Prognosis
 Prognosis TK tergantung berat dan letak TK.
 Prognosis TK buruk jika pada pemeriksaan ditemukan pupil midriasis dan tidak ada respon E, V, M dengan
rangsangan apapun. Jika kesadarannya baik, maka prognosisnya dubia, tergantung jenis TK, yaitu: pasien dapat
pulih kembali atau traumanya bertambah berat.
Faktor yang memperjelek prognosis adalah terlambatnya penanganan awal/resusitasi, transportasi yang lambat,
dikirim ke RS yang tidak memadai, terlambat dilakukan tindakan pembedahan dan disertai trauma multipel yang
lain.

17
LO 2. PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Definisi
Perdarahan intra serebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak
dan bukan disebabkan oleh trauma.

Epidemiologi
Usia rata-rata pada umur 53 tahun, interval 40 – 75 tahun. Insiden pada laki-laki sama dengan pada wanita. Angka
kematian 60 – 90 %.

Etiologi
Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia
darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian anti koagulan dalam jangka lama,
malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastase)
yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskuler dan eklamsia (jarang).

Patogenesis
Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior (batang otak dan serebelum) 20 % dan 10
% di hemisfer (di luar kapsula interna). Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya
pembuluh darah otak dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. Akibatnya terjadi
diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah
otak dan penyempitan atau penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya, maka
gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak / iskemia dan
akibat kompresi pada jaringan otak lainnya.

Gejala Klinis
Gejala prodromal tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering terjadi di siang hari, waktu
beraktifitas atau emosi / marah. Sifat nyeri kepala yaitu nyeri yang hebat sekali, mual muntah, sering terdapat
pada permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat masuk ke keadaan koma.
Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek kemampuan bicara) sering dijumpai. Kaku
kuduk atau rigiditas nuchae sering ditemukan pada perdarahan subarachnoid atau intra serebri.
Paralisis ekstremitas pada fase lanjut biasanya memperlihatkan tanda-tanda penyakit upper motor neuron yaitu
kelemahan otot yang bersifat spastik dengan atropi otot, reflek dalam menjadi hiperaktif, reflek superfisial
menjadi berkurang atau hilang dan timbul reflek patologis seperti babinsky yang positif.

Diagnosis
Cara yang paling akurat untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non hemoragik adalah dengan CT
scan tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu
kelumpuhan gejala yang dapat membedakan manifestasi klinis antara perdarahan infark.

Pemeriksaan Penunjang
• Kimia darah
• Lumbal punksi
• EEG
• CT scan
• Arteriografi
18
Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1. Tingkat kesadaran:
* Sadar : 16 % meninggal
* Somnolen : 39 % meninggal.
* Stupor : 71 % meninggal.
* Koma : 100 % meninggal.
2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak meninggal daripada perempuan.
4. Tekanan darah : bila tinggi prognosis jelek.
5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

Memahami dan menjelaskan perdarahan intracranial

Pada trauma kapitis dapat terjadi perdarahan intrakranial / hematom intrakranial yang dibagi menjadi :hematom
yang terletak diluar duramater yaitu hematom epidural, dan yang terletak didalam duramater yaitu hematom
subdural dan hematom intraserebral ; dimana masing-masing dapat terjadi sendiri ataupun besamaan.

1.EPIDURALHEMATOMA

Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah
hematom ekstradural ). Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier
yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur
tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan
robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya
sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarangterjadi.

Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
1. Trauma kepala
2. Sobekan a/v meningea mediana
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
4. Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan
laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 %
kasus, sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus
anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena
lebih jarang terjadi, umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal atau tulang
sfenoid.
Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (1,3)
1.Akut :ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma
2.Subakut :ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari
3.Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

19
Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang lambat, seperti jatuh atau
tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien,
perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau keduanya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera
ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal pada squama temporal.

Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan
pada kesadaran dan hemisphere contralateral. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid, dan
ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena
terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan biasanya progresif bila terdapat interval lucid. Interval lucid
dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu antara
ketidak sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena
herniasi transtentorial. Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang
dimungkinkan berasal dari arteri.
2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah
corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral
kontralateral peduncle pada permukaan tentorial.
3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya
yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.pada
tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai
akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.
Diagnosis
Dibawah tulang kranium terletak dura mater, yang terletak diatas struktur leptomeningeal, arachnoid, dan pia
mater, yang pada gilirannya, terletak diatas otak. Dura mater terdiri atas 2 lapisan, dengan lapisan terluar
bertindak sebagai lapisan periosteal bagi permukaan dalam kranium. (1)
Seiring bertambahnya usia seseorang, dura menjadi penyokong pada kranium, mengurangi frekuensi
pembentukan perdarahan epidural. Pada bayi baru lahir, kranium lebih lembut dan lebih kecil kemungkinan
terjadinya fraktur. Perdarahan epidural dapat terjadi ketika dura terkupas dari kranium saat terjadi benturan. Dura
paling menyokong sutura, yang menghubungkan berbagai tulang pada kranium. Sutura mayor merupakan sutura
coronalis (tulang-tulang frontal dan parietal), sutura sagitalis (kedua tulang parietal), dan sutura lambdoidea
(tulang-tulang parietal dan oksipital). Perdarahan epidural jarang meluas keluar sutura. (1)
Regio yang paling sering terlibat dengan perdarahan epidural adalah regio temporal (70-80%). Pada regio
temporal, tulangnya relatif tipis dan arteri meningea media dekat dengan skema bagian dalam kranium. Insiden
perdarahan epidural pada regio temporal lebih rendah pada pasien pediatri karena arteri meningea media belum
membentuk alur dalam skema bagian dalam kranium. Perdarahan epidural muncul pada frontal, oksipital, dan
regio fossa posterior kira-kira pada frekuensi yang sama. Perdarahan epidural muncul kurang begitu sering pada
vertex atau daerah para-sagital. Berdasarkan studi anatomi terbaru oleh Fishpool dkk, laserasi arteri ini mungkin
menyebabkan campuran perdarahan arteri dan vena. Perdarahan epidural jika tidak ditangani dengan observasi
atau pembedahan yang hati-hati, akan mengakibatkan herniasi serebral dan kompresi batang otak pada akhirnya,

20
dengan infark serebral atau kematian sebagai konsekuensinya. Karenanya, mengenali perdarahan epidural sangat
penting.
Pemerikaan Laboratorium
Level hematokrit, kimia, dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam penilaian pasien dengan
perdarahan epidural, baik spontan maupun trauma. (1)
Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan, yang mengakibatkan DIC.
Pengetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika pembedahan akan dilakukan. Jika dibutuhkan, faktor-faktor
yang tepat diberikan pre-operatif dan intra-operatif. (1)
Pada orang dewasa, perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang signifikan pada level hematokrit
dalam rongga kranium kaku. Pada bayi, yang volume darahnya terbatas, perdarahan epidural dalam kranium
meluas dengan sutura terbuka yang menyebabkan kehilangan darah yang berarti. Perdarahan yang demikian
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik; karenanya dibutuhkan pengawasan berhati-hati dan sering
terhadap level hematokrit. (1)
Pencitraan
 Radiografi (1)
o Radiografi kranium selalu mengungkap fraktur menyilang bayangan vaskular cabang arteri
meningea media. Fraktur oksipital, frontal atau vertex juga mungkin diamati.
o Kemunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya perdarahan epidural. Namun, > 90%
kasus perdarahan epidural berhubungan dengan fraktur kranium. Pada anak-anak, jumlah ini
berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar.
 CT-scan
o CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan
epidural akut. Temuan ini khas. Ruang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan
dura ke skema bagian dalam kranium, khususnya pada garis sutura, memberi tampilan lentikular
atau bikonveks. Hidrosefalus mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa
posterior yang besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel keempat.
o CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epidural; karena itu hematom kurang densitasnya
dan homogen. Kuantitas hemoglobin dalam hematom menentukan jumlah radiasi yang diserap.
o Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari waktu ke waktu
setelah cedera. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CT-scan).
Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu, lalu menjadi hipodensitas (yaitu tanda
gelap) setelahnya. Darah hiperakut mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitas-rendah,
yang mungkin mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau level hemoglobin serum
yang rendah.
o Area lain yang kurang sering terlibat adalah vertex, sebuah area dimana konfirmasi diagnosis CT-
scan mungkin sulit. Perdarahan epidural vertex dapat disalahtafsirkan sebagai artefak dalam
potongan CT-scan aksial tradisional. Bahkan ketika terdeteksi dengan benar, volume dan efek massa
dapat dengan mudah disalahartikan. Pada beberapa kasus, rekonstruksi coronal dan sagital dapat
digunakan untuk mengevaluasi hematom pada lempengan coronal.
o Kira-kira 10-15% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan lesi intrakranial lainnya. Lesi-lesi
ini termasuk perdarahan subdural, kontusio serebral, dan hematom intraserebral
 MRI : perdarahan akut pada MRI terlihat isointense, menjadikan cara ini kurang tepat untuk mendeteksi
perdarahan pada trauma akut. Efek massa, bagaimanapun, dapat diamati ketika meluas. (1)
Terapi
Obat-obatan

21
Pengobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor. Efek yang kurang baik pada jaringan otak
terutama dari efek massa yang menyebabkan distorsi struktural, herniasi otak yang mengancam-jiwa, dan
peningkatan tekanan intrakranial. Dua pilihan pengobatan pada pasien ini adalah (1) intervensi bedah segera dan
(2) pengamatan klinis ketat, di awal dan secara konservatif dengan evakuasi tertunda yang memungkinkan.
Catatan bahwa perdarahan epidural cenderung meluas dalam hal volume lebih cepat dibandingkan dengan
perdarahan subdural, dan pasien membutuhkan pengamatan yang sangat ketat jika diambil rute konservatif. Tidak
semua kasus perdarahan epidural akut membutuhkan evakuasi bedah segera. Jika lesinya kecil dan pasien berada
pada kondisi neurologis yang baik, mengamati pasien dengan pemeriksaan neurologis berkala cukup masuk akal.
Meskipun manajemen konservatif sering ditinggalkan dibandingkan dengan penilaian klinis, publikasi terbaru
“Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury” merekomendasikan bahwa pasien yang
memperlihatkan perdarahan epidural < 30 ml, < 15 mm tebalnya, dan < 5 mm midline shif, tanpa defisit
neurologis fokal dan GCS > 8 dapat ditangani secara non-operatif. Scanning follow-up dini harus digunakan
untukmenilai meningkatnya ukuran hematom nantinya sebelum terjadi perburukan. Terbentuknya perdarahan
epidural terhambat telah dilaporkan. Jika meningkatnya ukuran dengan cepat tercatat dan/atau pasien
memperlihatkan anisokoria atau defisit neurologis, maka pembedahan harus diindikasikan. Embolisasi arteri
meningea media telah diuraikan pada stadium awal perdarahan epidural, khususnya ketika pewarnaan
ekstravasasi angiografis telah diamati. Ketika mengobati pasien dengan perdarahan epidural spontan, proses
penyakit primer yang mendasarinya harus dialamatkan sebagai tambahan prinsip fundamental yang telah
didiskusikan diatas.
Terapi Bedah
Berdasarkan pada “Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury“, perdarahan epidural dengan
volume > 30 ml, harus dilakukan intervensi bedah, tanpa mempertimbangkan GCS. Kriteria ini menjadi sangat
penting ketika perdarahan epidural memperlihatkan ketebalan 15 mm atau lebih, dan pergeseran dari garis
tengah diatas 5 mm. Kebanyakan pasien dengan perdarahan epidural seperti itu mengalami perburukan status
kesadaran dan/atau memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi. Lokasi juga merupakan faktor penting dalam
menentukan pembedahan. Hematom temporal, jika cukup besar atau meluas, dapat mengarah pada herniasi
uncal dan perburukan lebih cepat. Perdarahan epidural pada fossa posterior yang sering berhubungan dengan
gangguan sinus venosus lateralis, sering membutuhkan evakuasi yang tepat karena ruang yang tersedia terbatas
dibandingkan dengan ruang supratentorial. Sebelum adanya CT-scan, pengeboran eksplorasi burholes merupakan
hal yang biasa, khususnya ketika pasien memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi atau perburukan yang cepat.
Saat ini, dengan teknik scan-cepat, eksplorasi jenis ini jarang dibutuhkan.
Saat ini, pengeboran eksplorasi burholes disediakan bagi pasien berikut ini :
 Pasien dengan tanda-tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi intrakranial yang tidak mampu
mentolerir CT-scan karena instabilitas hemodinamik yang berat.
 Pasien yang menuntut intervensi bedah segera untuk cedera sistemiknya.
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin, dekompresi jaringan
otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan. Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2
x 24 jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah yamg baru.
- Trepanasi –kraniotomi, evakuasi hematom
- Kraniotomi-evakuasi hematom

Komplikasi
Hematom epidural dapat memberikan komplikasi :
1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun tampilan ntra-operatif dimana
keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan
peningkatan tekanan intrakranial
22
 2. Kompresi batang otak – meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20% -30%
2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%
3. Sembuh tanpa defisit neurologik
4. Hidup dalam kondisi status vegetatif

SUBDURAL HEMATOMA
Definisi
Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan araknoid. Perdarahan subdural dapat
berasal dari:
1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang berjalan dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri
melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus venosus dura mater.
2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid
Etiologi
1. Trauma kepala.
2. Malformasi arteriovenosa.
1. Diskrasia darah.
2. Terapi antikoagulan
Klasifikasi
1. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma.Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup
berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5
mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati
campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan
kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi isodens
didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.
3. Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa
muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas,
bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami
gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati
karena hematoma ini lama kelamaan bisa
menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural
kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih
belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi
robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi
duramater. Karena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan
volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan
menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap
cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor
serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada
gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens
23
Patofisiologi
Vena cortical menuju dura atau sinus dural pecahdan mengalami memar atau laserasi, adalah lokasi umum
terjadinya perdarahan. Hal ini sangat berhubungan dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan
menunjukkan effect massa dan pergeseran garis tengah dalam exsess dari ketebalan hematom yamg
berhubungan dengan trauma otak.
Gejalaklinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penutunan kesadaran. Kebanyakan
kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada effek
massa atau lesi lainnya.
Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit
kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya tidak jelas, sering diduga tumor otak.
Terapi
Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi evakuasi hematom secepatnya dengan irigasi via burr-
hole. Khusus pada penderita hematom subdural kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul hematom
yang tebal dan jaringan otaknya sudah mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk melakukan operasi
kraniotomi (diandingkan dengan burr-hole saja).
Komplikasi
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
1. Hemiparese/hemiplegia.
2. Disfasia/afasia
3. Epilepsi.
4. Hidrosepalus.
5. Subdural empiema
Prognosis
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-85%
2. Pada sub dural hematom kronis :
- Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
- Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.

INTRASEREBRAL HEMATOM
Definisi
Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom intraserbral pasca traumatik merupkan koleksi
darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh
darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans. Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa
milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera.
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan lebih dari 5 mldalam substansi otak (hemoragi
yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial /bercak).
Etiologi
Intraserebral hematom dapat disebabkan oleh :
1. Trauma kepala.
2. Hipertensi.
3. Malformasi arteriovenosa.
4. Aneurisme
5. Terapi antikoagulan
6. Diskrasia darah
24
Klasifikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya ;
1. Hematom supra tentoral.
2. Hematom serbeller.
3. Hematom pons-batang otak.
Patofisiologi
Hematom intraserebral biasanta 80%-90% berlokasi di frontotemporal atau di daerah ganglia basalis, dan kerap
disertai dengan lesi neuronal primer lainnya serta fraktur kalvaria.
Gejala klinis.
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip dengan hematom ekstra aksial lainnya.
Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera, namun dengan adanya scan computer
tomografi otak
diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial

 nyeri kepala mendadak

 penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
 Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller ;
 Nyeri kepala akut.
 Penurunan kesadaran.
 Ataksia
 Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
 Penurunan kesadaran koma.
 Tetraparesa
 Respirasi irreguler
 Pupil pint point
 Pireksia
 Gerakan mata diskonjugat.
Terapi
Untuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah observatif dan supportif. Tekanan darah harus diawasi. Hipertensi
dapat memacu timbulnya hemmoragi. Intra cerebral hematom yang luas dapat ditreatment dengan hiperventilasi,
manitol dan steroid dengan monitorong tekanan intrakranial sebagai uasaha untuk menghindari pembedahan.
Pembedahan dilakukan untuk hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya
elevasi tekanan intrakranial karena terapi medis
Konservatif
 Bila perdarahan lebih dari 30 cc supratentorial
 Bila perdarahan kurang dari 15 cc celebeller
 Bila perdarahan pons batang otak.
Pembedahan
Kraniotomi
25
- Bila perdarahan supratentorial lebih dari 30 cc dengan effek massa
- Bila perdarahan cerebeller lebih dari 15 cc dengan effek massa
Komplikasi
Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;
1. Oedem serebri, pembengkakan otak
2. Kompresi batang otak, meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20%-30%
2. Sembuh tanpa defisit neurologis
1. Sembuh denga defisit neurologis
2. Hidup dalam kondisi status vegetatif.
3. Memahami dan mnejelaskan fraktur basis craniitobolik aktivator.

LO.3 FRAKTUR BASIS CRANII

LO2.1 Definisi
Fraktur ini didefinisikan sebagai fraktur linear dasar tengkorak, dan biasanya frakturnya banyak pada wajah dan
meluas kedasar tengkorak. Sinus sphenoid, foramen magnum, os temporal dan sphenoidal adalah daerah yang
paling umum terjadi patahan.
Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat
proses akselerasi dan deselerasi.
Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah anterior, meskipun kalvaria tengah adalah bagian terlemah
dari basis Cranii namun hanya 20% fraktur yang ditemukan dan sekitar 5% fraktur pada daerah posterior.
Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh permukaan dalam os frontale,
batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis. Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral
dan oleh lamina cribiformis os etmoidalis di media. Permukaan atas lamina cribiformis menyokong bulbus
olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada lamini cribrosa dilalui oleh nervus olfaktorius.
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan
robeknya meningeal yang menutupi mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore
atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars orbita os frontal
mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu
tanda klinis dari fraktur basis cranii fossa anterior
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os sphenoidalis dan bagian lateral yang
luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala
minor os sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica, sementara bagian
posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh
n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n.occulomotorius dan n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan tempat yang paling lemah dari
basis Cranii. Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum
timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya
darah dari canalis acusticus externus sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat
terjadi cedera pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral sinus
cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons dan medulla oblongata. Di anterior
fossa di batasi oleh pinggir superior pars petrosa os temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam

26
pars squamosa os occipital. Dasar fossa Cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris, condylaris, dan squamosa os
occipital dan pars mastoiddeus os temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan
meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n. accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otot-otot postvertebralis.
Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan muncul di otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus.
Membrane mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai foramen
jugularis n.IX, X dan XI dapat ceder
LO3.2 Epidemiologi
Cedera pada susunan saraf pusat masih merupakan penyebab utama tingginya angka morbiditas dan
mortalitas pada usia muda di seluruh dunia. Pada tahun 1998 sebanyak 148.000 orang di Amerika meninggal
akibat berbagai jenis cedera. Trauma kapitis menyebabkan 50.000 kematian. Insiden rata-rata (gabungan jumlah
masuk rumah sakit dan tingkat mortalitas) adalah 95 kasus per 100.000 penduduk. Sebanyak 22% pasien trauma
kapitis meninggal akibat cederanya. Sekitar 10.000-20.000 kejadian cedera medulla spinalis setiap tahunnya. 5
Lebih dari 60% dari kasus fraktur tulang tengkorak merupakan kasus fraktur linear sederhana, yang
merupakan jenis yang paling umum, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun. Fraktur tulang temporal sebanyak
15-48% dari seluruh kejadian fraktur tulang tengkorak, dan fraktur basis cranii sebesar 19-21%. Fraktur depresi
antara lain frontoparietal (75%), temporal (10%), occipital (5%), dan pada daerah-daerah lain (10%). Sebagian
besar fraktur depresi merupakan fraktur terbuka (75-90%). Insiden fraktur tulang tengkorak rata-rata 1 dari 6.413
penduduk (0.02%), atau 42.409 orang setiap tahunnya. Sejauh ini fraktur linear adalah jenis yang banyak,
terutama pada anak usia dibawah 5 tahun di Amerika Serikat.
LO2.3 Klasifikasi
Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis Cranii. Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal
berupa longitudinal, transversal dan mixed
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada os temporal,
dinding superior dari canalis acusticus externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu
bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa Cranii media dekat
foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga
suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan
labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur
longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal
kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells.
Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis.
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial,
lateral bending, atau cedera rotational pada pada ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis
berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini menjadi displaced dan
stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang
mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital. Ini merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang dihasilkan
dari pukulan langsung meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur tipe II diklasifikasikan sebagai fraktur yang
stabil karena ligament alar dan membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi
sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil.
LO3.4 Manifestasi Klinis
 Bloody otorrhea.
 Bloody rhinorrhea
 Liquorrhea
27
  Brill Hematom
 Batle’s sign
 Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIII
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign).
Presentasi dengan fraktur basis cranii fossa anterior adalah dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra
(raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat bervariasi, tergantung pada kondisi
patologis intrakranial4.
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang pendengaran dan ketulian konduktif yang
lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7 minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam
waktu kurang dari 3 minggu disebabkan karena hemotympanum dan edema mukosa di fossa tympany. Facial
palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII.
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin, sehingga menyebabkan nystagmus,
ataksia, dan kehilangan pendengaran permanen (permanent neural hearing loss)4.
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan serius12. Sebagian besar pasien dengan
fraktur condylar os oksipital, terutama dengan tipe III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang
belakang servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan hemiplegia atau guadriplegia.
Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur.
Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan aspirasi dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole
(curtain sign), superior pharyngeal constrictor, sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard sindrom adalah
fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan nervus cranial IX, X, XI, dan XII.
LO3.5 Patofisiologi
Suatu fraktur tulang tengkorak berarti patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadiakibat benturan langsung.
Tulang tengkorak mengalami deformitas akibat benturan terlokalisir yang dapat merusak isi bagian dalam meski
tanpa fraktur tulang tengkorak. Suatu fraktur menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi padakepala
dan kemungkinan besar menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium. Fraktur tulang tengkorak
dapat terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis,dan sebaliknya, cedera yang fatal pada membran, pembuluh-
pembuluh darah, dan otak mungkin terjadi tanpa fraktur. Otak dikelilingi oleh cairan serebrospinal,diselubungi
oleh penutup meningeal, dan terlindung di dalam tulang tengkorak.Selain itu, fascia dan otot-otot tulang
tengkorak manjadi bantalan tambahan untuk jaringan otak. Hasil uji coba telah menunjukkan bahwa diperlukan
kekuatan sepuluhkali lebih besar untuk menimbulkan fraktur pada tulang tengkorak kadaver dengankulit kepala
utuh dibanding yang tanpa kulit kepala.Fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan hematom, kerusakan nervus
cranialis,kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dan meningitis, kejang dan cedera jaringan(parenkim) otak. Angka
kejadian fraktur linear mencapai 80% dari seluruh fraktur tulang tengkorak. Fraktur ini terjadi pada titik kontak
dan dapat meluas jauh dari titik tersebut. Sebagian besar sembuh tanpa komplikasi atau intervensi. Fraktur
depresimelibatkan pergeseran tulang tengkorak atau fragmennya ke bagian lebih dalam danmemerlukan tindakan
bedah saraf segera terutama bila bersifat terbuka dimana fraktur depresi yang terjadi melebihi ketebalan tulang
tengkorak. Fraktur basis cranii merupakan fraktur yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang bisa
melibatkan banyak struktur neurovaskuler pada basis cranii, tenaga benturan yang besar, dandapat menyebabkan
kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung dan telinga danmenjadi indikasi untuk evaluasi segera di bidang
bedah saraf.

LI 4. TRIAS CUSHING
Definisi
Adanya hipertensi dan bradikardia yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Patogenesis dan Patofisiologi

28
 Otak adalah pusat kendali tubuh. Itu juga dilindungi oleh tulang yang membentuk kubah tengkorak.
Perlindungan ini, bagaimanapun, adalah pedang bermata dua. Meskipun tengkorak membantu melindungi otak
dari cedera, juga bisa melukai otak dengan membatasi ekspansi jaringan setelah cedera.
Semua jaringan menanggapi cedera dengan pembengkakan dan pendarahan. Sebagian besar perdarahan ini
mikroskopis dan terjadi relatif lambat. Jaringan otak tidak berbeda. Setelah cedera, otak akan membengkak.
Namun, tidak seperti jaringan tubuh lainnya, otak terbatas dalam jumlah pembengkakan mungkin karena
pembatasan fisik kubah tengkorak. Saat otak mulai membengkak, bahkan hanya di wilayah sekitar saja, pada
akhirnya akan mulai mengisi semua ruang yang tersedia dalam kubah tengkorak. Ketika ini terjadi, tekanan dalam
tengkorak mulai meningkat (TIK normal berkisar 5-15 mmHg).
Edema otak biasanya terjadi akibat tekanan kapiler meningkat atau kerusakan yang sebenarnya untuk
dinding kapiler yang memungkinkan mereka bocor. Bersamaan dengan membengkaknya otak, dua hal mulai
terjadi.
1. Edema mulai menekan pembuluh darah yang mensuplai otak. Hasil kompresi ini dalam aliran darah berkurang
ke otak dan iskemia otak. Iskemia kemudian akan menyebabkan arteri yang menuju ke otak membesar,
menyebabkan peningkatan tambahan dalam tekanan kapiler dan peningkatan lebih lanjut dalam tekanan
intrakranial. Tekanan kapiler meningkat memperburuk edema
2. Penurunan aliran darah otak ke otak kemudian akan menurunkan pengiriman oksigen ke jaringan otak. Hal ini
akan mengurangi kemampuan kapiler di otak untuk berfungsi secara normal dan menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kebocoran. Ketika sel-sel otak kehilangan pasokan energi mereka, pompa intraseluler
(pompa natrium/kalium) mulai gagal. Hal ini memungkinkan natrium untuk memasuki sel-sel otak, menyebabkan
edema seluler dan akhirnya kematian sel.
Aliran darah ke otak secara langsung berkaitan dengan tekanan perfusi serebral (CPP), yang dapat didefinisikan
sebagai berikut:
Cerebral Perfusi Tekanan (CPP) = Tekanan Arteri Rata-rata (MAP) Tekanan intrak

LI 5. FRAKTUR OS NASAL
4.1 Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur
terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung
adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ hidung.5
4.2 Etiologi
Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada hidung atau muka.
Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.3
Penyebab utama dari trauma dapat berupa :
 Cedera saat olahraga
 Akibat perkelahian
 Kecelaaan lalu lintas
 Terjatuh
 Masalah kelahiran
 Kadang dapat iatrogenik 5,6

4.3 Fungsi Hidung
Fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah : 1
1) Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi,
penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal

29
 2) Fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung
stimulus penghidu
3) Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencega hantaran
suara sendiri melalui konduksi tulang
4) Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung
panas
5) Refleks nasal

4.3.1 Fungsi Respirasi 1

Udara inspirasi masuk ke hidung menuju sistem respirasi melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi
konka media dan kemudian turun ke bawah kea rah nasofaring. Aliran udara di hidung ini berbentuk lengkungan
atau arkus.
Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh
oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara nspirasi oleh palut lendir, sedangkan pada musim dingin
akan terjadi sebaliknya.
Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37°C. Fungsi pengatur suhu ini dimungkinkan
oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas.
Partikel debu, virus, bateri, dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidung oleh : a)
rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, b) silia, c) palut lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir
dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin.

4.3.2 Fungsi Penghidu 1

Hidung juga bekerja sebagai indera penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap
rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum.
Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas
dengan kuat.Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal
dari berbagai macam bahan, seperti perbedaan rasa manis strawberi, jeruk, pisang, atau coklat. Juga untuk
membedakan rasa asam yang berasal dari cuka dan asam jawa.

4.3.3 Fungsi Fonetik 1

Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung kan
menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia).
Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh lidah,bibir, dan palatum mole. Pada
pembentukan konsonan nasal (m,n.ng) rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk
aliran udara.

4.3.4 Refleks Nasal 1

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskular dan
pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan reflek bersin dan napas berhenti. Rangsangan bau tertentu
akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung, dan pankreas.

4.4 Patofisiologi
Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan
merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang
diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang. Seperti dengan

30
fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan
dengan pasien dewasa yang kebanyakan frakturnya lebih kompleks.3
Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian
atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang
tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal.3
Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan
deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal
dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior
pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi
juga fraktur pada kartilago septum nasal.3,7,12

Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan
menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah,
prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis. Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal
adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita;
fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III. 3,7,12
4.5 Klasifikasi
Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :
1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan triangularis.
2. Arah datangnya trauma :

- Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan
lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang
tampak dari luar.

- Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa
patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat terdesak
ke dalam dengan akibat cedera pada kompleks etmoid.

- Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3

Jenis fraktur nasal meliputi :

1. fraktur nasal sederhana,
2. fraktur pada prosessus frontalis maksila,

3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,

4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer,

5. fraktur kominutiva pada vomer, dan

6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung. 1,13

4.5.1 Fraktur hidung sederhana

Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan
tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan
narkose umum.1

31
 Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan
epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap
lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua
diletakkan di antara konka media dan septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dalam foramen
sfenopalatina. Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut
dipertahankan selama 10 menit. Kadang –kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray
beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek vasokonstriksi yang baik. 1

4.5.2 Fraktur nasal kominunitiva

Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek);
tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai
digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa
vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.3

4.5.3 Fraktur tulang hidung terbuka

Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga
disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung
diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat tindakan.1

4.5.3 Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks

Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur
hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prossesus
frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata
akan terdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini
dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah : 1
A. Komplikasi neurologik :1
1. Robeknya duramater
2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan timbulnya meningitis
3. Pneumoensefal
4. Laserasi otak
5. Avulsi dari nervus olfaktorius
6. Hematoma epidural atau subdural
7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
B. Komplikasi pada mata :
1. Telekantus traumatika
2. Hematoma pada mata
3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan
4. Epifora
5. Ptosis
6. Kerusakan bola mata
C. Komplikasi pada hidung :
1. Perubahan bentuk hidung
2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum
32
 3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)
4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis
5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel

Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti tersebut di atas, jika terdapat kehilangan kesadaran
mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak sehingga memerlukan bantuan seorang ahli bedah saraf
otak. Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan
pada mata. Pemeriksaan penunjang radiologic berupa CT scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini. 1
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro
spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan konsultasi dengan ahli mata.
Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi noncommunited fragmen sentral tanpa
robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III
mengenai kerusakan fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus media. 1
Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan
tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patah sehingga mendapatkan hasil yang
memuaskan. Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara sederhana
menggunakan tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus naso-lakrimalis akan
menyebabkan air mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti.
Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate & screw. Pada fraktur tersebut
di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media.1

4.6 Manifestasi Klinis

Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5
a) Depresi atau pergeseran tulang – tulang hidung.
b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.
c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).
e) Deformitas hidung.
f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).
g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.
h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.

Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya meminta pertolongan dokter meliputi :
- Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam
- Hidung terlihat miring atau melengkung
- Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi peradangan telah mereda
- Terjadi demam
- Perdarahan hidung berulang 5,15
Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat darurat :
- Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua lubang hidung
- Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
- Cedera lain pada tubuh dan muka
- Kehilangan kesadaran
- Sakit kepala yang hebat
- Muntah yang berulang
33
 - Penurunan indra penglihatan
- Nyeri pada leher
- Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan. 5

4.7 Diagnosis
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung
bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai dengan pembengkakan mukosa
hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum,
dislokasi atau deviasi pada septum.1
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat
dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat fraktur hidung dan kemungkinan
terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak
terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan
deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat. 3

a. Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan
pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan
dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan
fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi
berulang dan terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama
dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung
sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai
adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b. Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau terdorong.
Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka
dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa
mempengaruhi patennya trakea. Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat
robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam
waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian
menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7,13
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas
yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti
pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang
merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa
pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi
pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke
belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan
rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan
rhinorrhea cerebrospinalis. 3,7,13
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba
lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom septi tampak area
berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal.
34
 Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana,
yang membutuhkan penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan,
anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas
lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum
nasal.3,7,12,13
b. Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan. Karena pada
kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan
dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli
klinis sering salah dalam menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan
pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis,
gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur
wajah atau mandibular. 3,12,17

Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :

a. Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c. Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d. Menjaga keutuhan rongga hidung
e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk
punggung hidung
f. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung 6
4.8.1 Konservatif
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung,
oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi
pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor
topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi
pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah
vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus
akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan.
Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis
untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman pada pasien. 1,10
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan
menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi.
Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat
banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik
seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya,
jarang pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang
terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien
dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan
dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi. 3,7
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan keadaan pasien
cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera
luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi
diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus

35
diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk
melapisi kartilago yang terbuka.7,12

4.8.2 Operatif
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak
dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan
membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung. 4,12
A. Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral.
Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi.
Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia
lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika
tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan
reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat
sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma.
Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada
tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :

1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)
2. Cunam Asch
3. Cunam Walsham
4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
5. Pinset bayonet.
Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi
dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam
kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan
manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. 1
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch
digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan
septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan
tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika. 1
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga
hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf “T” dan
dipertahankan hingga 10-14 hari.1
Langkah–langkah pada tindakan reduksi tertutup :
1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walsham’s digunakan untuk memindahkan kedua
prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan
menghentak yang tiba-tiba.
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di
belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walsham’s, tetapi forcep Asch
mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari
pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari
terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.
3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.

36
4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai
mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi
dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang
hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.
5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian
anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi
terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.
6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan
laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk
membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil.
Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat
dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar
3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips). 3

B. Teknik reduksi terbuka

Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur
berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena
hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi
setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi. 4,13

Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :

1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering
dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya
mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan.

3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan
dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan
di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar
dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong. 3

4.8 Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan
adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya,
dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible. Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari
jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan
disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase. 3,7,12

Penanganan hematom septum berupa : 3,13

- insisi dan drainase hematoma,
- pemasangan drain sementara,
- pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum
- dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang
- dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya infeksi.
37
 B) Fraktur dinding orbita

Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul
adalah disfungsi otot ekstraokuler. 3

C) Fraktur septum nasal

Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian
bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang
dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan menggunakan forceps Asch. 3

D) Fraktur lamina kribriformis

Merupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan menyebabkan komplikasi
berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15
4.9 Prognosis
Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa adanya kelainan
kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan
fungsional pada 70 % pasien.6,12

LO 5 FRAKTUR 1/3 WAJAH

5.1 Pengertian Fraktur Maksilofasial

Fraktur ialah hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan keras tubuh (Grace and Borley, 2007). Berdasarkan
anatominya wajah atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah
wajah, dan sepertiga bawah wajah (gambar 2.1). Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis,
regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal, nasal, palatinus, nasal konka
inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke dalam
bagian sepertiga bawah wajah (Kruger, 1984). Fraktur maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang
pembentuk wajah.

5.2 Etiologi Fraktur Maksilofasial

Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan, kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan oleh hal yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan
rapuhnya bagian tulang (Fonseca, 2005).

5.3 Lokasi Anatomis Fraktur Maksilofasial

5.3.1 Fraktur Sepertiga Bawah Wajah (Fonseca, 2005)
Mandibula termasuk kedalam bagian sepertiga bawah wajah.
Klasifikasi fraktur berdasarkan istilah (gambar 2.2) :
1. Simple atau Closed : merupakan fraktur yang tidak menimbulkan luka terbuka keluar baik melewati kulit,
mukosa, maupun membran periodontal.
2. Compound atau Open : merupakan fraktur yang disertai dengan luka luar termasuk kulit, mukosa, maupun
membran periodontal , yang berhubungan dengan patahnya tulang.
3. Comminuted : merupakan fraktur dimana tulang hancur menjadi serpihan.
4. Greenstick : merupakan fraktur dimana salah satu korteks tulang patah, satu sisi lainnya melengkung.
38
Fraktur ini biasa terjadi pada anak-anak.
5. Pathologic : merupakan fraktur yang terjadi sebagai luka yang cukup serius yang dikarenakan adanya
penyakit tulang.
6. Multiple : sebuah variasi dimana ada dua atau lebih garis fraktur pada tulang yang sama tidak berhubungan
satu sama lain.
7. Impacted : merupakan fraktur dimana salah satu fragmennya terdorong ke bagian lainnya.
8. Atrophic : merupakan fraktur yang spontan yang terjadi akibat dari atropinya tulang, biasanya pada tulang
mandibula orang tua.
9. Indirect : merupakan titik fraktur yang jauh dari tempat dimana terjadinya luka.
10. Complicated atau Complex : merupakan fraktur dimana letaknya berdekatan dengan jaringan lunak atau
bagian-bagian lainnya, bisa simple atau compound.

Fraktur Sepertiga Tengah Wajah

Sebagian besar tulang tengah wajah dibentuk oleh tulang maksila, tulang palatina, dan tulang nasal. Tulang-tulang
maksila membantu dalam pembentukan tiga rongga utama wajah : bagian atas rongga mulut dan nasal dan juga
fosa orbital. Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila membesar sesuai dengan perkembangan maksila
orang dewasa. Banyaknya rongga di sepertiga tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat rentan terkena
fraktur.
Fraktur tulang sepertiga tengah wajah berdasarkan klasifikasi Le Fort :
1. Fraktur Le Fort tipe I (Guerin’s)
Fraktur Le Fort I (gambar 2.4) merupakan jenis fraktur yang paling sering terjadi, dan menyebabkan terpisahnya
prosesus alveolaris dan palatum durum. Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang
disebut floating jaw. Hipoestesia nervus infraorbital kemungkinan terjadi akibat dari adanya edema.

2. Fraktur Le Fort tipe II

Fraktur Le Fort tipe II (gambar 2.5) biasa juga disebut dengan fraktur piramidal. Manifestasi dari fraktur ini ialah
edema di kedua periorbital, disertai juga dengan ekimosis, yang terlihat seperti racoon sign. Biasanya ditemukan
juga hipoesthesia di nervus infraorbital. Kondisi ini dapat terjadi karena trauma langsung atau karena laju
perkembangan dari edema. Maloklusi biasanya tercatat dan tidak jarang berhubungan dengan open bite. Pada
fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada saat palpasi di area infraorbital dan sutura nasofrontal.
Keluarnya cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan pada kasus ini.

3. Fraktur Le Fort III

Fraktur ini disebut juga fraktur tarnsversal. Fraktur Le Fort III (gambar 2.6) menggambarkan adanya disfungsi
kraniofasial. Tanda yang terjadi pada kasus fraktur ini ialah remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang
zygomatikomaksila kompleks, disertai pula dengan keluarnya cairan serebrospinal, edema, dan ekimosis
periorbital.

5.3.3 Fraktur Sepertiga Atas Wajah

Fraktur sepertiga atas wajah mengenai tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Fraktur
tulang frontalis umumnya bersifat depressed ke dalam atau hanya mempunyai garis fraktur linier yang dapat
meluas ke daerah wajah yang lain.

5.3.4 Fraktur Dentoalveolar (Fonseca, 2005; Andreasen et al., 2007)

Fraktur dentoalveolar sering terjadi pada anak-anak karena terjatuh saat bermain atau dapat pula terjadi

39
akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Struktur dentoalveolar dapat terkena trauma yang langsung maupun tidak
langsung. Trauma langsung biasanya dapat menyebabkan trauma pada gigi insisif sentral maksila karena
berhubungan dengan posisinya yang terekspos.
Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan fraktur dentoalveolar ialah oklusi yang abnormal, adanya
overjet lebih dari 4mm, inklinasi gigi insisal ke arah labial, bibir yang inkompeten, pendeknya bibir atas, dan
bernafas lewat hidung. Kondisi tersebut dapat dilihat pada individu dengan kelainan maloklusi kelas II divisi I
Angle, atau pada orang dengan kebiasaan buruk menghisap ibu jari.

Klasifikasi Klinis Traumatic Dental Injuries (TDI) yang diadaptasi dari World Health Organization (WHO) pada
Application of international classification of disease to dentistry and stomatology dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Klasifikasi Trauma Pada Jaringan Keras Gigi dan Pulpa
Kode Trauma Kriteria
N.502.50 Infraksi Email Fraktur yang tidak menyeluruh pada email tanpa
hilangnya substansi gigi (retak).
N.502.50 Fraktur Email Fraktur dengan adanya kehilangan substansi gigi pada
(uncomplicated fraktur email, tanpa melibatkan dentin.
mahkota)
N.502.51 Fraktur Email-Dentin Fraktur dengan adanya kehilangan substansi gigi
(uncomplicated fraktur dengan melibatkan email dan dentin, namun tidak
mahkota) melibatkan pulpa.
N.502.52 Complicated Fraktur Fraktur yang melibatkan email dan dentin, dan
Mahkota menyebabkan tereksposnya pulpa.
N.502.53 Fraktur Akar Fraktur yang melibatkan email, dentin, dan pulpa.
Fraktur akar dapat diklasifikasikan lagi berdasarkan
berpindahnya bagian koronal gigi.
N.502.54 Uncomplicated fraktur Fraktur yang melibatkan email, dentin, dan sementum
akar-mahkota namun tidak menyebabkan tereksposnya pulpa.
N.502.54 Complicated fraktur Fraktur yang melibatkan email, dentin, sementum,
akar-mahkota dan juga menyebabkan tereksposnya pulpa.

Tabel 2.2 Klasifikasi Trauma Pada Tulang Pendukung Gigi

Kode Trauma Kriteria
N.502.40 Comminution Soket Hancur dan tertekannya soket alveolar. Kondisi ini
Alveolar Maksila ditemukan bersamaan dengan intrusif dan luksasi
lateral gigi.

N.502.60 Comminution Soket Hancur dan tertekannya soket alveolar. Kondisi ini

40
 Alveolar Mandibula ditemukan bersamaan dengan intrusif dan luksasi
lateral gigi.

N.502.40 Fraktur dinding soket Fraktur yang melibatkan dinding soket bagian fasial
alveolar maksila atau oral.

N.502.60 Fraktur dinding soket Fraktur yang melibatkan dinding soket bagian fasial
alveolar mandibula atau oral.

N.502.40 Fraktur prosesus Fraktur pada prosesus alveolaris dimana dapat atau
alveolaris maksila tidak melibatkan soket alveolar.

N.502.60 Fraktur prosesus Fraktur pada prosesus alveolaris dimana dapat atau
alveolaris mandibula tidak melibatkan soket alveolar.

N.502.42 Fraktur Maksila Fraktur dimana melibatkan maksila atau mandibula

dan juga prosesus alveolaris. Fraktur tersebut dapat
atau tidak melibatkan soket alveolar.

N.502.61 Fraktur Mandibula Fraktur dimana melibatkan maksila atau mandibula

dan juga prosesus alveolaris. Fraktur tersebut dapat
atau tidak melibatkan soket alveolar.

5.4 Penatalaksanaan Pasien Fraktur Maksilofasial (Fonseca, 2005; Hupp et al., 2008)
5.4.1 Kontak Awal Pasien
Survey awal digunakan untuk melihat kondisi sistemik pasien dan prioritas perawatan pasien berdasarkan luka,
tanda-tanda vital, dan mekanisme terjadinya luka. Advance Trauma Life Support (ATLS) yang dianjurkan oleh
American College of Surgeon ialah perawatan trauma ABCDE.
A: Airway maintenance with cervical spine control/ protection
1. Menghilangkan fragmen-fragmen gigi dan tulang yang fraktur.
2. Memudahkan intubasi endotrakeal dengan mereposisi segmen fraktur wajah untuk membuka jalan nafas
oral dan nasofaringeal.
3. Stabilisasi sementara posisi rahang bawah ke arah posterior dengan fraktur kedua kondilus dan simfisis yang
menyebabkan obstruksi jalan nafas atas.
B: Breathing and adequate ventilation
1. Stabilisasi sementara posisi fraktur rahang bawah ke arah posterior dengan fraktur kedua kondilus dan
simfisis yang menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang sadar.
C: Circulation with control of hemorrhage
1. Kontrol perdarahan dari hidung atau luka intraoral untuk meningkatkan jalan nafas dan mengontrol
perdarahan.
2. Menekan dan mengikat perdarahan pembuluh wajah dan perdarahan di kepala.
41
3. Menempatkan pembalut untuk mengontrol perdarahan dari laserasi wajah yang meluas dan perdarahan
kepala.
D: Disability: neurologic examination
1. Status neurologis ditentukan oleh tingkat kesadaran, ukuran pupil, dan reaksi.
2. Trauma periorbital dapat menyebabkan luka pada okular secara langsung maupun tdak langsung yang
dapat dilihat dari ukuran pupil, kontur, dan respon yang dapat mengaburkan pemeriksaan neurologis pada pasien
dengan sistem saraf pusat yang utuh.
3. Menentukan perubahan pupil pada pasien dengan perubahan sensoris (alkohol atau obat) yang tidak
berhubungan dengan trauma intrakranial.
E: Exposure/ enviromental control
1. Menghilangkan gigi tiruan, tindikan wajah dan lidah.
2. Menghilangkan lensa kontak.

5.4.2 Penilaian Glasgow Coma Scale (Hupp et al., 2008)

Pada umumnya, Glasgow coma scale (GCS) digunakan untuk memeriksa kesadaran yang dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya gangguan neurologis pada saat pertama kali terjadi trauma maksilofasial. Ada tiga
variabel yang digunakan pada skala ini, yaitu respon membuka mata, respon verbal, dan respon motorik. Nilai GCS
ditentukan berdasarkan skor yang diperoleh berdasarkan tabel berikut.

Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon verbal (1-5), dan respon membuka mata (1-4),
dengan interval GCS 3-15. Berdasarkan beratnya, cedera kepala dikelompokkan menjadi :
(1) Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15
(2) Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9-13
(3) Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8
Glasgow Coma Scale ditujukan untuk menilai koma pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon
verbal sehingga kurang sesuai bila diterapkan pada bayi baru lahir, bayi, dan anak kecil. Oleh karena itu, diajukan
beberapa modifikasi untuk anak. Anak dengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada GCS, nilai 12-14
menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai 9-11 berkorelasi dengan koma moderat sedangkan nilai dibawah 8
menunjukkan koma berat. (The Paediatric Accident and Emergency Research Group, 2008)

Tabel 2.4 Glasgow Coma Scale Modifikasi Untuk Bayi dan Anak
Glasgow Coma Scale Nilai
Berceloteh, bersuara, berkata- 5
kata seperti biasanya

Rewel, Bingung 4
Menangis bila ada rangsangan 3
nyeri, berkata-kata tidak jelas
Respon Verbal
(V)
Merintih bila ada rangsang 2
nyeri, bersuara tidak jelas

42
 Tidak ada reaksi dengan 1
rangsangan apapun

5.4.3 Riwayat penyakit, Keluhan Utama dan Pemeriksaan Klinis (Fonseca, 2005; Hupp et al., 2008)
Lima pertanyaan yang harus diketahui untuk mengetahui riwayat penyakit pasien penderita fraktur maksilofasial
ialah:
1. Bagaimana kejadiannya?
2. Kapan kejadiannya?
3. Spesifikasi luka, termasuk tipe objek yang terkena, arah terkena, dan alat yang kemungkinan dapat
menyebabkannya?
4. Apakah pasien mengalami hilangnya kesadaran?
5. Gejala apa yang sekarang diperlihatkan oleh pasien, termasuk nyeri, sensasi, perubahan penglihatan, dan
maloklusi?
Evaluasi menyeluruh pada sistem, termasuk informasi alergi, obat-obatan, imunisasi tetanus terdahulu, kondisi
medis, dan pembedahan terdahulu yang pernah dilakukan.
Jejas pada sepertiga wajah bagian atas dan kepala biasanya menimbulkan keluhan sakit kepala, kaku di daerah
nasal, hilangnya kesadaran, dan mati rasa di daerah kening.
Jejas pada sepertiga tengah wajah menimbulkan keluhan perubahan ketajaman penglihatan, diplopia, perubahan
oklusi, trismus, mati rasa di daerah paranasal dan infraorbital, dan obstruksi jalan nafas.
Jejas pada sepertiga bawah wajah menimbulkan keluhan perubahan oklusi, nyeri pada rahang, kaku di daerah
telinga, dan trismus.

Pemeriksaan klinis pada struktur wajah terpenuhi setelah seluruh pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
jantung dan paru, fungsi neurologis, dan area lain yang berpotensi terkena trauma, termasuk dada, abdomen, dan
area pelvis.
Evaluasi pada wajah dan kranium secara hati-hati untuk melihat adanya trauma seperti laserasi, abrasi, kontusio,
edema atau hematoma. Ekimosis di periorbital, terutama dengan adanya perdarahan subkonjungtiva, merupakan
sebagai indikas dari adanya fraktur zigomatikus kompleks dan fraktur rima orbita.

Pemeriksaan neurologis pada wajah dievaluasi secara hati-hati dengan memeriksa penglihatan, pergerakan
ekstraokular, dan reaksi pupil terhadap cahaya.
Pemeriksaan mandibula dengan cara palpasi ekstraoral semua area inferior dan lateral mandibula serta sendi
temporomandibular. Pemeriksaan oklusi untuk melihat adanya laserasi pada area gingiva dan kelainan pada
bidang oklusi. Untuk menilai mobilisasi maksila, stabilisasi kepala pasien diperlukan dengan menahan kening
pasien menggunakan salah satu tangan. Kemudian ibu jari dan telunjuk menarik maksila secara hati-hati untuk
melihat mobilisasi maksila.

Pemeriksaan regio atas dan tengah wajah dipalpasi untuk melihat adanya kerusakan di daerah sekitar kening, rima
orbita, area nasal atau zigoma. Penekanan dilakukan pada area tersebut secara hati-hati untuk mengetahui kontur
tulang yang mungkin sulit diprediksi ketika adanya edema di area tersebut. Untuk melihat adanya fraktur
zigomatikus kompleks, jari telunjuk dimasukan ke vestibula maksila kemudian palpasi dan tekan kearah superior
lateral.

43
2.4.4 Pemeriksaan Radiografis (Hupp et al., 2008)
Pada pasien dengan trauma wajah, pemeriksaan radiografis diperlukan untuk memperjelas suatu diagnosa klinis
serta untuk mengetahui letak fraktur. Pemeriksaan radiografis juga dapat memperlihatkan fraktur dari sudut dan
perspektif yang berbeda.
Pemeriksaan radiografis pada mandibula biasanya memerlukan foto radiografis panoramic view, open-mouth
Towne’s view, postero-anterior view, lateral oblique view. Biasanya bila foto-foto diatas kurang memberikan
informasi yang cukup, dapat juga digunakan foto oklusal dan periapikal.
Computed Tomography (CT) scans dapat juga memberi informasi bila terjadi trauma yang dapat menyebabkan
tidak memungkinkannya dilakukan teknik foto radiografis biasa. Banyak pasien dengan trauma wajah sering
menerima atau mendapatkan CT-scan untuk menilai gangguan neurologi, selain itu CT-scan dapat juga digunakan
sebagai tambahan penilaian radiografi.
Pemeriksaan radiografis untuk fraktur sepertiga tengah wajah dapat menggunakan Water’s view, lateral
skull view, posteroanterior skull view, dan submental vertex view.

2.4.5 Perawatan Fraktur Maksilofasial (Hupp et al., 2008)

Hasil yang diharapkan dari perawatan pada pasien fraktur maksilofasial adalah penyembuhan tulang yang cepat,
normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika
wajah dan gigi. Selama fase perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada status
nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien merasa tidak nyaman.
Untuk mendapatkan hasil yang baik, prinsip dasar pada bedah yang harus dipersiapkan sebagai penunjuk untuk
perawatan fraktur maksilofasial ialah : reduksi fraktur (mengembalikan segmen-segmen tulang pada lokasi
anatomi semula) dan fiksasi segmen-segmen tulang untuk meng-imobilisasi segmen-segmen pada lokasi fraktur.
Sebagai tambahan, sebelum tindakan, oklusi sebaiknya sudah direstorasi dan infeksi pada area fraktur sebaiknya
di cegah dan dihilangkan terlebih dahulu.
Waktu perawatan fraktur tergantung dari banyak faktor. Secara umum, lebih cepat merawat luka akan lebih baik
hasilnya. Penelitian membuktikan bahwa semakin lama luka dibiarkan terbuka dan tidak ditangani, semakin besar
kemungkinan untuk terjadinya infeksi dan malunion.
Perawatan fraktur dengan menggunakan intermaxillary fixation (IMF) disebut juga reduksi tertutup karena tidak
adanya pembukaan dan manipulasi terhadap area fraktur secara langsung. Teknik IMF yang biasanya paling
banyak digunakan ialah penggunaan arch bar.
Perawatan fraktur dengan reduksi terbuka ialah perawatan pembukaan dan reduksi terhadap area fraktur secara
langsung dengan tindakan pembedahan. Reduksi terbuka dilakukan bila diperlukan reduksi tulang secara adekuat.
Indikasi perawatan reduksi terbuka ialah berpindahnya segmen tulang secara lanjut atau pada fraktur
unfavorable, seperti fraktur angulus, dimana tarikan otot masseter dan medialis pterygoid dapat menyebabkan
distraksi segmen proksimal mandibula.

44
45