(AMBULANCE) Tgl Lahir

Tlp : (061) 88813182 - 88813183 (Hunting) : ………….……...……………………

No. RM
Fax : (061) 80013181 : ………………………...…………….
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com
Bulan : Plat Nomor :
Tanggal Keadaan Pada Saat Pengecekan
No Barang Yang Di Cek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Oli Mesin
2 Oli Copling
3 Minyak rem
4 Air Radiator
5 Air swiper
6 Air Baterai
7 Angin Ban
8 Ban Serap
9 Lampu
10 BBM
11 Body
12 Rotator
13 Serine
14 AC
15 TOA, Klakson
16 Dll
17

Petunjuk Pengisian :
* Air, Oli, angin jika penuh/ cukup ditulis Baik (B)
* Air, Oli, angin jika Kurang/ Cukup ditulis Baik (K) Diketahui
* Lampu jika tidak hidup ditulis Putus (P) Koordinator Driver Yang Melaporkan
* Klakson, Sirine jika tidak hidup ditulis ( R )
* Lampu jika menyala ditulis Baik (B)
* Klakson, Sirine jika hidup ditulis (B)
* Setiap Pengisian BBM wajib diisi KM terakhir pengisian
* Setiap hari yang mengecek wajib diparaf Koordinator Driver (………………………………) (…………………………
………
……….

Keterangan

Yang Melaporkan
……………………………..)