JENIS PERTANYAAN

A. PENGETAHUAN GIZI REMAJA

1. Makanan yang termasuk makanan pokok adalah
a. Buah dan sayur
b. Roti
c. Daging

2. Makanan dibawah ini adalah makanan yang banyak yang mengandung protein, yaitu
a. Buah dan sayur
b. Roti
c. Daging

3. Makanan yang banyak mengandung zat pengatur atau vitamin dan mineral adalah
a. Buah dan sayur
b. Roti
c. Daging

4. Zat gizi apa yang bila kekurangan dapat menyebabkan anemia?

a. Zat Besi (Fe)
b. Magnesium (Mg)
c. Kalsium (Ca)

5. Menurut anda, setelah mencukupi kebutuhan zat gizi anda dalam sehari, perlukah
melakukan aktivitas fisik ?
a. Ya, perlu
b. Tidak, karena ………..(tulis jawaban anda)

B. SIKAP MAKANAN BERESIKO

1. Apakah kebiasaan makan Anda berubah sejak Anda mulai masuk kuliah?
a. Ya, banyak
 b. b. Ya, tapi tidak banyak
c. c. tidak sama sekali

2. Berapa kali anda makan dalam sehari?

a. 1-2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali

3. Apakah anda suka membeli jajanan di pinggir jalan?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak suka

4. Apakah anda suka mengonsumsi buah-buahan?

a. Ya
b. Tidak

5. Berapa kali anda mengonsumsi minuman bersoda dalam sebulan?

a. Tidak pernah
b. 1-2 kali
c. 3-4 kali
d. >5 kali

C. PERILAKU TERKAIT IMD ASI &MPASI

1. Menurut ibu, kapan sebaiknya bayi diberi ASI pertama kali setelah lahir?

a. Sesegera mungkin
b. 30 menit setelah lahir
c. Lebih dari 1 jam setelah lahir
d. Tidak tahu
 2. Menurut ibu, susu yang pertama kali keluar berwarna kekuning - kuningan setelah bayi
lahir sebaiknya diberikan atau dibuang?
a. Diberikan
b. Dibuang
c. Dibagikan ke tetangga
d. Tidak tahu

3. Menurut Ibu, kapan bayi diberikan makanan tambahan?

a. >4 bulan
b. > 6 bulan
c. > 12 bulan
d. Tidak tahu

4. Apakah Pekerjaan ibu saat menyusui?

a. Bekerja diluar rumah
b. Bekerja di dalam rumah
c. Tidak bekerja (Ibu rumah tangga)

5. Jika ibu pergi bekerja, bagaimana cara ibu memberi susu kepada bayi?
a. Memerah ASI sebagai persediaan, lalu diberikan kepada bayi menggunakan botol
dot
b. Memerah ASI sebagai persediaan, lalu diberikan kepada bayi dengan menggunakan
sendok
c. Tidak diberi ASI, digantikan dengan susu formula selama ibu bekerja

D. EVALUASI PROGRAM GIZI

1. Apakah anda pernah mengikuti program pemberian kapsul vitamin a?
a. Pernah
b. Belum pernah

2. Pada bulan apa dilaksanakan program pemberian kapsul vitamin a?

a. Februari-juli
b. Februari-agustus
c. Maret-agustus
d. Maret-september
3. Menurut anda, sudahkah program pemberian kapsul vitamin a sudah Berjalan dengan
baik?
a. Sudah
b. Belum
c. Tidak tahu

4. Bagaimana dengan pelayanan dari program ini?

a. Memuaskan
b. Cukup
c. Kurang memuaskan

5. Apakah penyelenggara program pemberian kapsul vitamin a ramah terhadap anak-

anak?
a. Ramah sekali
b. Cukup ramah
c. Galak