LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. MRHP
Umur : 21 tahun
Alamat : Plaju, Palembang, Sumatera Selatam
Agama : Islam
Tanggal MRS : 6 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2018
Diagnosa medis : Vulnus Scissum Regio Digiti II Manus Sinistra

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri di daerah luka pada jari telunjuk kiri.
Riwayat penyakit sekarang:
Satu jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
luka pada jari telunjuk karena terkena parang saat sedang membelah buah kelapa.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
Asesmen Triase
Jalan nafas : Paten
Pernapasan : Pernapasan : 24-32x/menit
Sianosis sentral menghilang dengan O2
Sirkulasi : Stabil
Nadi 120-150x/menit
Sistolik > 160 mmHg
Diastolik < 100 mmHg
GCS : 15
 Nyeri : Sedang-berat
Kondisi mental : Kooperatif
Risiko penularan infeksi : Tidak berisiko penularan airbone disease
Diteruskan ke : P2 Bedah
Diterima oleh bedah

Data ANALISA MASALAH Masalah Keperawatan

DS: Benda tajam Nyeri akut berhubungan dengan
- Pasien mengatakan
agen cidera fisik: Vulnus Scissum
bahwa pasien
mengalami nyeri pada Merobek kulit
luka di jari telunjuk

DO: Luka
- P: Nyeri terjadi
setelah mengalami
luka di jari telunjuk Luka terbuka
Q: nyeri seperti diiris
R: Nyeri pada luka di
jari telunjuk Pelepasan mediator kimiawi
S: Skala 6
T: nyeri dirasakan
terus-menerus syaraf aferen
- TD: 140/80 mmHg
HR: 105 x/menit
RR: 24 x/menit Medula spinalis
0
T: 37,2 C

korteks cerebri

syaraf eferen

Nyeri akut
Hari Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Sabtu 6 Januari Nyeri akut 14.10 S:
2018 berhubungan - Memberi salam, Pasien mengatakan
dengan agen menyapa pasien nyeri pada daerah
cidera fisik : dan luka jari telunjuk
Vulnus Scissum memperkenalkan
diri pada pasien O:
dan keluarga - Skala nyeri 5
- Pasien terlihat
14.20 meringis
- Memonitor tanda- menahan
tanda vital pasien; nyeri
TD: 140/80 - TD: 130/80
mmHg mmHg
HR: 105 x/menit - HR:
RR: 24 x/menit 98x/menit
T: 37,20 C - RR:
21x/menit
- T: 37.10 C
14.30
- Melakukan A:
pengkajian secara Nyeri akut
komprehensif
P: Nyeri terjadi P:
setelah - Anjurkan
mengalami luka pasien untuk
di jari telunjuk melatih teknik
Q: nyeri seperti napas dalam
diiris - Lanjutkan
R: Nyeri pada terapi
luka di jari farmakologis:
telunjuk kolaborasi
S: Skala 6 dengan tim
T: nyeri dirasakan dokter
terus-menerus

14.50
- Mengobservasi
respon nonverbal
pasien mengenai
nyeri:
Pasien nampak
gelisah, dahi
pasien nampak
berkerut dan
pasien merintih
15.00
- Memberikan
terapi
farmakologi:
injeksi ATS IV

22.00
- Memberikan
terapi
nonfarmakologi:
teknik napas
dalam