PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

KLINIK LARASATI
DENGAN
Drg. FIKA S. KHAYAN DAN Drg. SUPASTIANA S. C
TENTANG
PELAYANAN KESEHATANGIGI TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : …… / ......... / ………/ 201...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Kota Tangerang, pada hari …….. tanggal………………………bulan……………..
tahun....................., oleh dan antara :
I. Dr. ……………………………., selaku Penanggung Jawab berdasarkan Keputusan
Walikota Tangerang Tentang Pemberian Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus KlinikNomor……………. Tahun …… yang berkedudukan dan
beralamat praktek di Jalan Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper, Kota
Tangerang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Larasati, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.
II. Drg. Fika S. Khayan dan drg. Supastiana S.C, selaku Dokter Gigi, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta
dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;

2
9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik
pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP);
11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama
berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK PERTAMA;
12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan
tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat
pertama;
13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan;
14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;
15. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat
pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;
16. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama dengan
peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal;
17. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;
18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;
19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku
FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

3
4
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan kesehatan Gigi bagi
peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;
b. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IVuntuk
Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran kapitasi;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

5
2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Memberitahukandata awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
peserta;
c. Memberikanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama
dan user manualnya;
d. Memberitahukanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan
pelaporan secara manual;
e. Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta secara
berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama
dan user manualnya;
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
peserta;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik
Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
b. Memberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;

6
 c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang
mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan
lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format terlampir sebagai salah satu
dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan
tertulis dari PIHAK PERTAMAapabila PIHAK KEDUAtidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati;
e. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
f. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ………………….. 2016 dan berakhir
pada tanggal ……………………………… 2021.
(2) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigiselama jangka waktu Perjanjian;
b. Kepatuhandan komitmen terhadap Perjanjian.

7
 PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data).
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi yang dilakukanoleh PIHAK
KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.

8
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan
PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan
pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal

9
 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara
seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi;
c. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

10
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUAtidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi
hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar
pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut
asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA

11
 PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
(2) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan NegeriTangerang.

PASAL 14

12
 PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Klinik Larasati

Jl. Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper Kota
Tangerang, Banten 15122
Up. : Dr. ………………..
Telepon : 081218110700
PIHAK KEDUA: Klinik Larasati
Jl. Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper Kota
Tangerang, Banten 15122
Up. : Drg. Fika S. Khayan dan
Drg. SupastianaS.C
Telepon : 0811977965/08122957954

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan olehPARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan

13
 Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan dari PIHAK
KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh
Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya
seperti, termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan
pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam
memberikan tindakan medis.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI DOKTER GIGI

Dr. ………………….. Drg. Fika S. Khayan

14
Lampiran I Perjanjian
Nomor : ……… / ......../….. / 201..

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Kesehatan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
Pelayanan Kesehatan Gigi , penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit Gigi yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan Gigi
perorangan, skrining kesehatan Gigi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;
d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan Gigi non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang
dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter
gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat JalanTingkat Pertama(RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

15
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis,
maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan
diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format
sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan
Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI DOKTER GIGI

Dr. ………………….. Drg. Fika S. Khayan

16
Lampiran IIPerjanjian
Nomor : ….. / .......... / …… / 201...

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

No Jenis Faskes TARIF (Rp)

1 Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai Pengobatan 2.000

(Klinik)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan
perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dibayar dengankapitasi, yaitu
berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.
Besaran biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayarkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebesar 80% dari jumlah total
kapitasi.

17
 2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat
pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka
perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung
pada bulan berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung
mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan
bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes
tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat
langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada
tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut
akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya.
3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-
lambatnya 3 ( Tiga ) Hari setelah PIHAK PERTAMA menerima Pembayaran
Klaim dari BPJS
A. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta
sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup
Perjanjian ini;
B. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui laporan
keuangan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI DOKTER GIGI

18
Dr. ………………….. Drg. Fika S. Khayan

19