PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS ASAM ASAM

Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2017

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 Penata Muda Tk I / III B / Adminkes Pertama

2 M. Faesal Yassin. Amd 19860614 201502 1 002 Pengatur II C / Pengadmin Keuangan

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Rahayu, Posyandu Bersemi, Posyandu Tunas Bahagia

3. Berlaku Mulai Tanggal : 05, 07 dan 08 April 2017

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.37.01. 5.2.2.15.01

b. Organisasi : UPT Puskesmas Asam Asam

c. Program : Program Bantuan Operasional Kesehatan

d. Kegiatan : Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 05 April 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

H. Agus Sutrisno. S. Kep

Nip. 19680817 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2017

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 Penata Muda Tk I / III B / Adminkes Pertama

2 M. Faesal Yassin. Amd 19860614 201502 1 002 Pengatur II C / Pengadmin Keuangan

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Posyandu Melati, Posyandu Harapan Bahagia, Posyandu Bunda Sehati

3. Berlaku Mulai Tanggal : 10, 11 dan 13 April 2017

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.37.01. 5.2.2.15.01

b. Organisasi : UPT Puskesmas Asam Asam

c. Program : Program Bantuan Operasional Kesehatan

d. Kegiatan : Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 10 April 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

H. Agus Sutrisno. S. Kep

Nip. 19680817 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2017

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 Penata Muda Tk I / III B / Adminkes Pertama
2 M. Faesal Yassin. Amd 19860614 201502 1 002 Pengatur II C / Pengadmin Keuangan

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Desa Sei Baru, Desa Asam Asam, Desa Muara Asam Asam
3. Berlaku Mulai Tanggal : 01, 02, 04 Maret 2017
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
5. Pembebanan Biaya SPT
a. Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.37.01. 5.2.2.15.01
b. Organisasi : UPT Puskesmas Asam Asam
c. Program : Program Bantuan Operasional Kesehatan
d. Kegiatan : Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 01 Maret 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

H. Agus Sutrisno. S. Kep

Nip. 19680817 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2017

Dasar : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 Penata Muda Tk I / III B / Adminkes Pertama
2 M. Faesal Yassin. Amd 19860614 201502 1 002 Pengatur II C / Pengadmin Keuangan

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah Tangga di Posyandu

2. Tempat Tujuan : Desa Asam Jaya, Desa Asri Mulya, Desa Karang Rejo

3. Berlaku Mulai Tanggal : 06, 07, 08 Maret 2017

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.37.01. 5.2.2.15.01

b. Organisasi : UPT Puskesmas Asam Asam

c. Program : Program Bantuan Operasional Kesehatan

d. Kegiatan : Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 06 Maret 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

H. Agus Sutrisno. S. Kep

Nip. 19680817 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kab. Tanah Laut Kalsel

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Marliani. SKM
NIP 19860711 201101 2 008
3. a. Pangkat / Gol. Ruang Gaji menurut PP. No.6 Th 1997 a. Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan b. Adminkes Pertama
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Tingkat F
4. Maksud perjalanan dinas
Penyuluhan PHBS Tatanan Rumah Tangga di
Posyandu

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Asam Asam

b. Tempat tujuan b. Posyandu Rahayu, Posyandu Bersemi, Posyandu

Tunas Bahagia

7. a. Lamanya perjalanan dinaS a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 05, 07 dan 08 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 05, 07 dan 08 April 2017
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi UPT Puskesmas Asam Asam

b. Mata anggaran DPA-SKPD Kab Tanah Laut Tahun 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Asam Asam

Pada Tanggal : 13 April 2017

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Nip. 19680817 198803 1 008

0
I. Tiba di : Desa Sei Baru Berangkat dari : Desa Sei Baru
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : ###
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Sei Baru Kepala Desa Sei Baru

II. Tiba di : Desa Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Asam
Pada tanggal : 02 Februari 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 02 Februari 2017
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Asam Kepala Desa Asam Asam

III. Tiba di : Desa Muara Asam Asam Berangkat dari : Desa Muara Asam Asam
Pada tanggal : 03 Februari 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 03 Februari 2017
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam Asam Kepala Desa Muara Asam Asam

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
an. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

H. Agus Sutrisno. S. Kep

NIP.19680817 198802 1 008

VI. Catatan Lain-lain

I. Tiba di : Desa Asam Jaya Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Monday, February 06, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

II. Tiba di : Desa Asri Mulya Berangkat dari : Desa Asri Mulya
Pada tanggal : 07 Februari 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 07 Februari 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asri Mulya Kepala Desa Asri Mulya

III. Tiba di : Desa Karang Rejo Berangkat dari : Desa Karang Rejo
Pada tanggal : 08 Februari 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 08 Februari 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo
I. Tiba di : Desa Sei Baru Berangkat dari : Desa Sei Baru
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : ###

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Sei Baru Kepala Desa Sei Baru

II. Tiba di : Desa Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Asam
Pada tanggal : 02 Maret 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 02 Maret 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Asam Kepala Desa Asam Asam

III. Tiba di : Desa Muara Asam Asam Berangkat dari : Desa Muara Asam Asam
Pada tanggal : 04 Maret 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 04 Maret 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam Asam Kepala Desa Muara Asam Asam

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

an. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

H. Agus Sutrisno. S. Kep

NIP.19680817 198802 1 008
VI. Catatan Lain-lain

I. Tiba di : Desa Asam Jaya Berangkat dari : Desa Asam Jaya

Pada tanggal : Monday, March 06, 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Monday, March 06, 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

II. Tiba di : Desa Asri Mulya Berangkat dari : Desa Asri Mulya
Pada tanggal : 07 Maret 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 07 Maret 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asri Mulya Kepala Desa Asri Mulya

III. Tiba di : Desa Karang Rejo Berangkat dari : Desa Karang Rejo
Pada tanggal : 08 Maret 2017 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 08 Maret 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor :
Tanggal : 05, 07 dan 08 April 2017

No Perincian Biaya Jumlah ( Rp ) Keterangan

1 Konsultasi Rekon Barang Milik Daerah Tahun 2017 175,000.00

Jumlah Rp 175,000
Terbilang : Seratus Tujuh puluh lima ribu rupiah

Pelaihari,
Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar
Rp 175,000 Rp 175,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Endah Sulistyaningsih. Amd Marliani. SKM

Nip. 19770401 200701 2 023 Nip. 19860711 201101 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : 175000

Yang telah dibayar semula : 175000
Sisa kurang / lebih :
 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 TAHUN 2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Perda Kab. Tanah Laut No. 1 Tahun 2017 tentang APBD TA 2017
2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Nomor : 094/ 39/ II /ST / PKM AA/ TA 2017 Tanggal 06, 07 dan 08 Februari 2017

II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 06, 07, 08 Februari 2017

III. Keperluan : Kegiatan Dalam Rangka Survey Mawas Diri (SMD) di Desa Asam Jaya, Desa Asri Mulya dan Desa
Karang Rejo

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Survey SMD di Desa Asam Jaya, Desa
Asri Mulya dan Desa Karang Rejo

hasil-hasil yang diperoleh :

Membuat Laporan Hasil Survey Mawas Diri di Desa
1.

2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat di desa
berdasarkan hasil survey

Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga

3.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan
menjadi bahan sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 TAHUN 2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Perda Kab. Tanah Laut No. 1 Tahun 2017 tentang APBD TA 2017

2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

Nomor : 094/ 42 / III/ ST / PKM AA/ TA 2017 Tanggal 06, 07 dan 08 Maret 2017

II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 06, 07, 08 Maret 2017

III. Keperluan : Kegiatan Dalam Rangka Survey Mawas Diri (SMD) di Desa Asam Jaya, Desa Asri Mulya dan Desa
Karang Rejo

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Survey SMD di Desa Asam Jaya, Desa
Asri Mulya dan Desa Karang Rejo

hasil-hasil yang diperoleh :

Membuat Laporan Hasil Survey Mawas Diri di Desa

1.

2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat di desa
berdasarkan hasil survey

Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga

3.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan
menjadi bahan sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 TAHUN 2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Perda Kab. Tanah Laut No. 1 Tahun 2017 tentang APBD TA 2017

2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

Nomor : 094/ 38 / II /ST / PKM AA/ TA 2017 Tanggal 01, 02, dan 03 Februari 2017

II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 01, 02, 03 Februari 2017

III. Keperluan : Kegiatan Dalam Rangka Survey Mawas Diri (SMD) di Desa Sungai Baru, Desa Asam Asam dan Desa
Muara Asam Asam

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Survey SMD di Desa Sungai Baru,
Desa Asam Asam dan Desa Muara Asam Asam

hasil-hasil yang diperoleh :

Membuat Laporan Hasil Survey Mawas Diri di Desa

1.

2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat di desa
berdasarkan hasil survey
Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga
3.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan
menjadi bahan sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 TAHUN 2017
TANGGAL : 03 Januari 2017

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Perda Kab. Tanah Laut No. 1 Tahun 2017 tentang APBD TA 2017

2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

Nomor : 094/ 41 / III /ST / PKM AA/ TA 2017 Tanggal 01, 02, dan 04 Maret 2017

II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 01, 02, 04 Maret 2017

III. Keperluan : Kegiatan Dalam Rangka Survey Mawas Diri (SMD) di Desa Sungai Baru, Desa Asam Asam dan Desa
Muara Asam Asam

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Survey SMD di Desa Sungai Baru,
Desa Asam Asam dan Desa Muara Asam Asam

hasil-hasil yang diperoleh :

Membuat Laporan Hasil Survey Mawas Diri di Desa

1.

2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat di desa
berdasarkan hasil survey

Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga

3.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan
menjadi bahan sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

 Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
SURVEY MASYARAKAT DESA (SMD) DI DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Sei Baru 1-Feb-17 Rp. 60.000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III B Desa Asam Asam 2-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Muara Asam Asam 3-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Sei Baru 1-Feb-17 Rp. 60.000

2 H. Budi Dermawan. S. Kep 19730220 199403 1 002 III D Desa Asam Asam 2-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Muara Asam Asam 3-Feb-17 Rp. 60.000

Rp. 360.000
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Asam Asam Pelaksana

H. Agus Sutrisno. S. Kep Marliani. SKM

NIP. 19680817 198803 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
SURVEY MASYARAKAT DESA (SMD) DI DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Asam Jaya 6-Feb-17 Rp. 60.000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III B Desa Asri Mulya 7-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Karang Rejo 8-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Asam Jaya 6-Feb-17 Rp. 60.000

2 H. Budi Dermawan. S. Kep 19730220 199403 1 002 III D Desa Asri Mulya 7-Feb-17 Rp. 60.000

Desa Karang Rejo 8-Feb-17 Rp. 60.000

Rp. 360.000
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Asam Asam Pelaksana

H. Agus Sutrisno. S. Kep Marliani. SKM

NIP. 19680817 198803 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
SURVEY MASYARAKAT DESA (SMD) DI DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Sei Baru 1-Mar-17 Rp. 60.000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III B Desa Asam Asam 2-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Muara Asam Asam 4-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Sei Baru 1-Mar-17 Rp. 60.000

2 H. Budi Dermawan. S. Kep 19730220 199403 1 002 III D Desa Asam Asam 2-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Muara Asam Asam 4-Mar-17 Rp. 60.000

Rp. 360.000
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Asam Asam Pelaksana

H. Agus Sutrisno. S. Kep Marliani. SKM

NIP. 19680817 198803 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
SURVEY MASYARAKAT DESA (SMD) DI DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Asam Jaya 6-Mar-17 Rp. 60.000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III B Desa Asri Mulya 7-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Karang Rejo 8-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Asam Jaya 6-Mar-17 Rp. 60.000

2 H. Budi Dermawan. S. Kep 19730220 199403 1 002 III D Desa Asri Mulya 7-Mar-17 Rp. 60.000

Desa Karang Rejo 8-Mar-17 Rp. 60.000

Rp. 360.000
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Asam Asam Pelaksana
H. Agus Sutrisno. S. Kep Marliani. SKM
NIP. 19680817 198803 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008