PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jl.A.Yani Km.121 Ds.Simp.4 Sei.baru Kode Pos 70881
Hotline:(0512)-2021329,email pkm.asam2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MITRA CALON PENGGUNA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan Institusi Mitra : Marliani, S.KM
Nama Institusi / Perusahaan / UKM Mitra : Puskesmas Asam-Asam, Kabupaten Tanah Laut
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Alamat Kantor : Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kecamatan Jorong
Kabupaten Tanah Laut
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat surel : liabundakeyla@gmail.com
Bersepakat untuk bermitra dengan:
Nama Ketua Peneliti : Nurul Hidayah, S.KM., M.Kes
Institusi : Universitas Sari Mulia
Alamat Kantor : Jl. Pramuka No. 2, Pemurus Luar, Kec. Banjarmasin
Timur, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70238
Skema/Program Penelitian : Riset Terapan/Penelitian Produk Vokasi
Judul Penelitian : Inovasi Aplikasi Prediksi Risiko Keberadaan Jentik Aedes
aegypti Berbasis Android untuk Mencegah Kejadian
Outbreak Demam Berdarah
Tahun Pengusulan : 2021

Bersama ini menyatakan bersedia bekerjasama dalam penelitian untuk penciptaan produk Aplikasi
Prediksi Risiko Keberadaan Jentik Aedes aegypti Berbasis Android yang kami butuhkan untuk
penanganan dan pencegahan penyakit demam berdarah di wilayah kerja kami dengan spesifikasi
produk/teknologi yang akan dikembangkan kami nilai memenuhi kelayakan pasar.
Dalam rangka mendukung penciptaan produk tersebut, institusi kami bersedia menyediakan dukungan
berupa inkind sebesar Rp. 10.000.000,- per tahun (selama 3 tahun) dan menugaskan:
Nama : Marliani, SKM
Kedudukan dalam : Kepala Puskesmas
Institusi / Perusahaan / UKM
Bidang keahlian : Kesehatan Masyarakat
sebagai anggota peneliti yang berasal dari institusi yang kami pimpin.
Demikian surat penyataan kemitraan penelitian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.
Asam Asam, 28 Desember 2021

Marliani. SKM