REKAP SMD PER PROGRAM

TAHUN 2017

PROGRAM PROMKES
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Anggota keluarga ada yang merokok? a.
a. Ya b.
b. Tidak
2. Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan a.
sabun sebelum makan?
a. Ya b.
b. Tidak
3. Anggota keluarga ada yg minum miras/ narkoba? a.
a. Ya
b. Tidak b.
4. Keluarga terbiasa mandi sehari 2 kali sehari? a.
a. Ya
b. Tidak b.
5. Keluarga terbiasa minum air yg dimasak dahulu? a.
a. Ya
b. Tidak b.
6. Keluargaterbiasabuang air besar di jamban? a.
a. Ya
b. Tidak b.
7. Keluargaterbiasacucitangandengansabunsetelah a.
BAB?
a. Ya b.
b. Tidak
8. Keluargasehari- a.
harimembuangsampahpadatempatnya?
a. Ya b.
b. Tidak
9. Keluargaandabiasamakan 3 kali sehari? a.
a. Ya
b.Tidak b.
10. Bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a.
a. Ya
b. Tidak b.
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga): a.
Syarat:Ada dinding, lantai, pencahayaan cukup,
jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal
10 meter, ketersediaan air bersih, gulu b.
banyak(jamban leher angsa), dan memiliki septic
tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat. c.
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Sumber air bersih yang digunakan sehari hari: a.
a. Sumur b.
b. PDAM c.
c. Sungai d.
d. Lainnya
3. Kualitas air bersihyang di pakaisehari-hari: a.
a. Tidakberasa, tidak berbau, tidak berwarna
(jernih) b.
b. Tidak berasa, berbau, dan keruh
c. Lainnya c.
4. Kamarmandi yang dipakaikeluarga: a.
a. Ada, didalamrumah
b. Ada, diluarrumah b.
c. Tidakada c.
5. Jeniskamarmandi: a.
a. Terbuka b.
b. Tertutup
6. Lantaikamarmandi: a.
a. Tanah b.
b. Semen c.
c. Ubin/kramik d.
d. Lainnya
7. Pembuanganlimbahkamarmandi: a.
a. Tergenang di pekarangan b.
b. Kesawahataukebun c.
c. Keselokan/sungai d.
d. Dibuatkansaranapembuangankhusus/SPAL e.
e. Lainnya
8. Pembuangansampahrumahtangga: a.
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tertutup
b. Tersedia tempat pembuatan sampah yang b.
tidak tertutup
c. Tidak tersedia c.
9. Pembuangan sampah pekarangan: a.
a. Tersedia b.
b. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur: a.
a. Tersediasarana yang tertutup dan mengalir
sehingga tidak ada genangan air/SPAL b.
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara
terbuka
11. Penempatan jendela: a.
a. Ada diseluruhjenisruang/kamardancukup b.
b. Ada hanyapadasebagianruang/kamar c.
c. Tidakada
12. Ventilasi: a.
a. Ada jendela, adalubangangin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidakadalubangangin/ventilasi. b.
c. Tidakadajendela,
tidakadalubangangin/ventilasi c.
13. Lantairumah: a.
a. Tanah padaseluruhruang/kamar b.
b. Plester/semen padasebagianruang/kamar, c.
sebagiantanah. d.
c. Plester/semen padaseluruhruangan e.
d. Ubin/keramikpadasebagianruang/kamar. f.
e. Ubin/keramikpadaseluruhruangan.
f. Lainnya
14. Kondisi Ruangtidur: a.
a. Terangdantidaklembab b.
b. Ada, tidakterangdanlembab c.
c. Tidakadaruangtidur
15. Atap rumah : a.
a. Seng/ genting b.
b. Anyamanijukataudaunkelapa
16. Langit-langitrumah: a.
a. Asbes b.
b. Triplex c.
c. Anyamanbambu d.
d. Tanpalangit-langit
17. Letak Kandangternak a.
a. Terpisahdarirumah b.
b. Menempel /menjadisatudenganrumah c.
c. Tidakpunyakandang
18. Jenis hewan ternak a.
a. Unggas b.
b. Hewan berkaki empat c.
c. Ikan d.
d. Lainnya
19. Keluarga anda sudah memilah-milah sampah sesuai a.
dengan jenisnya (organic, anorganic, dan sampah
lainnya)? b.
a.Ya
b.Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KIA
NO PERTANYAAN JUMLAH
1. Keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya
b.Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat
melahirkan?
a. Rumahsakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumahsendiri
3. Rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
4. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? Bagikeluarga yang mempunyaibayi
a. Ya
b. Tidak
5. Ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya
b.Tidak
6. Dalam keluarga pernah terjadi kematian?
I.Bayi
a. Ya
b. Tidak
II.Balita
a. Ya
b. Tidak
III.Ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
IV.Ibu melahirkan
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KB
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Anda atau pasangan anda menggunakan alat
kontrasepsi? Usia saat menikah? Dan berapa usia
pernikahan?
a. Ya
b. Tidak
2. Ibu dan bapak tahu tentang MKJP?
a. Ya, sebutkan……..
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KESEHATAN GIZI

NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Bayi di dalam keluarga anda, ada yg terlahir BBLR a.
(Berat Badan Lahir Rendah<2500gram) cukup
umur? ( Tahun2014-2015) b.
a. Ya
b. Tidak
2. Balita ditimbang (8 kali per tahun) di posyandu ? a.
a.Ya b.
b.Tidak
3. Dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi a.
kurang/BGM/Buruk? Lihatdalam KMS
a. Ya b.
b. Tidak
4. Bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan a.
(hanya diberikan ASI saja)?
a.Ya b.
b.Tidak
5. Keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? a.
a.Ya b.
b.Tidak
6. Keluarga selalu mengkonsumsi aneka ragam a.
makanan/menu seimbang?
a.Ya b.
b.Tidak
7. Keluarga selalu menggunakan garam berIodium? a.
a.Ya b.
b.Tidak
8. Cara menyimpan garam berIodium? a.
a.Wadah terbuka
b.Wadah tertutup b.

9. Apakah ditempat anda setiap bulan ada a.

penimbangan balita ?
a.Ya b.
b.Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM P3
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. KUSTA
Adakah bagian tubuh yang mengalami gangguan syaraf
yang mengganggu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Kelainan syaraf seperti apa yang dialami ?
a. Kram
b.Kaku sendi
c. Mata tidak bisa menatap
d. Tidak ada
3. Kelainan kulit seperti apa yang dialami ?
a. Nodul
b. Bercak
c. Ruam kulit
d. Tidak ada
4. Gatal – gatal ?
a. Ya
b. Tidak
5. TBC (Flek Paru)
Apakah anda tahu penularan penyakit TBC ?
a. Ya
b. Tidak
6. TBC (flek paru), Gejala : batuk lama > 3 minggu ?
a. Ya
b. Tidak
7. SURVEILANS
Campak (Gabagen) ?
a. Ya
b. Tidak
8. Ibu melahirkan dimana?
a. Dukun
b. Bidan
9. Ibu dan bapak tahu tentang tentang difteri?
a. Ya, gejala…..
b. Tidak
10. Ibu dan bapak tahu tentang penyakit tetanus neonatorium?
a. Ya, gejala….
b. Tidak
11. VARICELLA
Varicella (cacar air) ?
a. Ya
b. Tidak
12. IMUNISASI
Anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi usia>10 bulan
a. Ya
b. Tidak
13. Anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga
yang mempunyai bayi usia<10 bulan
a.Ya
b.Tidak
14. Apakah setiap wanita yg akan menikah di keluarga anda
selalu di suntik imunisasi TT ?
a.Ya
b.Tidak
15. Ibu tahu imunisasi untuk anak usia 18-24bulan?
a. Ya, Sebutkan…….
b. Tidak
16. Ibu tahu imunisasi masih bisa diberikan pada usia 1-3
tahun, jika belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap
ketika masih bayi?
a. Ya, Sebutkan…..
b. Tidak
17. KECACINGAN
Keluarga selalu menggunakan alas kaki saat dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
18. DIARE
Anda tahu pertolongan pertama pada penderita diare?
a. Ya
b. Tidak
Tidak
19. Diare, Gejala : BAB cair > 3kali/hari ?
a. Ya
b. Tidak
20. HIV
Apakah anda tahu tentang HIV/AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
21. DBD
Anda tahu tentang kegiatan PSN ( Pemberantasan Sarang
Nyamuk)?
a. Ya
b. Tidak
22. Demam Berdarah, Gejala : demam tinggi mendadak
disertai bintik bintik merah pada kulit, mimisan ?
a. Ya
b. Tidak
23. ISPA
Anda tahu tentang penyakit ISPA ( infeksi saluran
pernafasan atas)?
a.Tahu
b. Tidak tahu
24. Pneumoni (balita), Gejala: sesak nafas,panas,batuk ?
a. Ya
b. Tidak
25. Di desa anda pernah diadakan penyuluhan tentang ISPA (
infeksi saluran pernafasan atas)?
a. Ya
b. Tidak
26. Batuk Pilek ?
a. Ya
b. Tidak
27. PTM
Hipertensi (Darah Tinggi) ?
a. Ya
Tidak
28. Diabetes Mellitus (penyakit gula), Gejala : banyak minum,
cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120 mg/dl ?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah di desa anda sudah terbentuk posbindu?
a. Ya
b. Tidak
28. Dianggota keluarga anda yang berusia 15 th – 59 th pernah
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar?
(standar: pemeriksaan BB dan TB serta lingkar perut, TD,
GDA, tes gangguan mental emosional, pemeriksaan tajam
penglihatan dan pendengaran, untuk wanita IVA dan
pemeriksaan payudara)
a. Ya
b. Tidak alasan,
29 THYPOID
Demam Tifus, Gejala : panas disertai nyeri perut ?
a. Ya
b. Tidak
HEPATITIS
30 Hepatitis, Gejala : Nyeri perut, disertai warna kuning pada
mata, kencing seperti air teh ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM UKS
NO PERTANYAAN JUMLAH
1. Dalam keluarga ini ada anak yang usia sekolah SD, SMP, SMA?
a. Ya
b. Tidak
2. Anak anda di sekolah pernah mendapatkan pemeriksaan di
sekolah?
a. Ya
b. Tidak
3. Remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang Narkoba dan sex bebas?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KESEHATAN JIWA

NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Bapak dan ibu perlukah penderita gangguan jiwa
dilakukan pengobatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Salah satu anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa perlukah di jaga kebersihannya?
a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Dibiarkan
3. Perlu penderita gangguan jiwa di pasung?
a. Tidak perlu
b. Perlu
c. Tidak tahu
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KES. GIGI MASYARAKAT

NO PERTANYAAN JUMLAH
1. Saat hamil ibu pernah memeriksakan gigi ke
puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Disekolah anak anda pernah mendapatkan
penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM YANKESTRA
NO PERTANYAAN JUMLAH
1 Anda tahu pengertian TOGA?
a. Ya,
b. Tidak
2 Keluarga mempunyai TOGA (Tanaman Obat
Keluarga seperti: jahe, kunyit, kencur dll) atau P3K
(betadin.remason, minyakkayuputih, obatgosokdll)
a. Ya , minimal 3 jenis
b. Ya, kurangdari 3 jenis
c. Tidak
3. Anda minum jamu untuk menjaga
kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari:
a. Ya
b. tidak
4. Anda memanfaatkan jamu tradisional untuk
menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin,
batuk, dll ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KES. OLAH RAGA

NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Anda sering melakukan aktifitas fisik/olahraga
minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Anak disekolah pernah dilakukan pemeriksaan
kebugaran jasmani ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah calon jamaah haji dilakukan pemeriksaan
kebugaran jasmani ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KES. INDERA

NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. MATA
Di sekolah pernah diadakan pemeriksaan refraksi
mata/visus ?
a. Ya
b. Tidak
THT
2. Disekolahan anak anda pernah dilakukan
pemeriksaan THT ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM USILA
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Terdapat posyandu lansia di tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit yg pernah dialami lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes melitus (kencing manis)
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM UKK
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Apa di desa anda sudah terbentuk pos UKK?
a. Ya
b. Tidak
2. Pekerjaan anda termasuk pekerjaan informal?
a. Ya
b. Tidak
3. Sebagai pekerja pernahkah mendapatkan konseling
tentang kesehatan kerja?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM POSKESTREN
NO PERTANYAAN JUMLAH
1 Keluarga anda ada yang mondok ?
a. Ya
b. Tidak
3. pernah diadakan penyuluhan dan pembinaan
tentang P3K di pondok pesantren ?
a. Ya
b. Tidak
 REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM PERKESMAS
NO. PERTANYAAN JUMLAH
1. Petugas kesehatan pernah melakukan kunjungan
rumah kepada keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan
kesehatan di keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak