FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dio Vaszdly Pramana

NIM : 13712171

Adalah dokter muda Universitas Islam indonesia Yogyakarta. Penelitian ini dilakukan
untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Masyaraka
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk
mendeskripsikan karakteristik kader kesehatan dalam Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K) di desa Jenggrik dan mengembangkan peran kader kesehatan
dalam Program Perencanaan Persalinan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi. Penelitian ini
dilaksanakan di desa jenggrik pada bulan September tahun 2015.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu selaku kader kesehatan di desa
Jenggrik untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan ibu
untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia, silahkan
menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak untuk ikut atau tidak ikut
berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang
kurang dipahami ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.

Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya
ucapkan terima kasih.
Kedawung, September 2015
Peneliti Partisipan

Dio Vaszdly Pramana ( )

Petunjuk pengisian
 a. Isilah identitas partisipan sesuai petunjuk dengan lengkap.
b. Bacalah pertanyaan kuisioner dengan teliti sebelum menjawab
c. Isilah kuesioner dengan jujur dan apa adanya.
d. Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai menurut anda.
e. Untuk soal no 17 jika jawaban ya , maka isilah titik – titik yang disediakan.
f. Untuk soal no 19 lingkari jawaban yang sesuai.
g. Setiap pertanyaan hanya dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut anda

A. Identias
a. Nama (boleh inisial) :
b. Usia :
c. Status pernikahan :
d. Jumlah Anggota rumah tangga :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Penghasilan : tetap / tidak tetap

B. Kuisioner

no Kegiatan Pernah Tidak

dilakukan

1 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan penyuluhan

kepada dukun bayi ?

2 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan penyuluhan

kepada tokoh agama ?

3 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan penyuluhan

kepada tokoh masyarakat ?

4 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan penyuluhan

kepada Ibu Hamil ?

5 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan pemeriksaan

kehamilan sesuai ketentuan ?
6 Apakah ibu selaku kader pernah memberikan masukan dan
saran untuk menjaga kesehatan kepada ibu hamil ?

7 Apakah ibu selaku kader pernah memberikan masukan dan

saran untuk melahirkan di fasilitas kesehatan ? ( poli klinik
desa / puskesmas / rumah sakit )

8 Apakah ibu selaku kader pernah memberikan masukan dan

saran untuk menabung persiapan melahirkan ?

9 Apakah ibu selaku kader pernah memberikan usulan

kepada Pemerintah desa agar masyarakat dapat mencapai
fasilitas kesehatan dengan lebih mudah ?

10 Apakah ibu selaku kader pernah membantu mencari calon

pendonor darah?

11 Apakah ibu selaku kader pernah menyiapkan dan mencari

ambulans desa ?

12 Apakah ibu selaku kader pernah menunjukkan pada Ibu

hamil cara memperoleh SKTM/BPJS/Jamkesmas/Jamkesda
?

13 Apakah ibu selaku kader pernah memberikan memberikan

buku KIA kepada Ibu Hamil ?

14 Apakah ibu selaku kader pernah

meminta bimbingan teknis kepada
tenaga kesehatan (bidan / perawat /
mantri / dokter) tentang kesehatan
Ibu dan Anak ?

15 Apakah ibu selaku kader pernah

melakukan pendataan Ibu Hamil di
 Dasa Wisma atau 10 rumah sekitar
anda ?

16 Apakah ibu selaku kader pernah Melakukan Bersama

memberikan membuat Pemantauan Sendiri Bidan
Wilayah Setempat (PWS) ?

17 Apakah ibu selaku kader pernah Jika ya ,Berapa kali

melakukan kunjungan kader
................................
kesehatan dalam sebulan terakhir ?

18 Apakah ibu selaku kader pernah

melakukan pemasangan stiker P4K
di rumah ibu hamil ?

19 Disekitar rumah anda siapa yang Penyimpanan Buku KIA, oleh Ibu hamil /
bertugas menyimpan buku KIA ? kader / petugas kesehatan / lainya

(lingkari jawaban anda)

No Variabel Rutin Kadang – Tidak

kadang Dilakukan

20 Apakah ibu selaku kader pernah

mengingatkan Ibu Hamil dan keluarganya
untuk Memanfaatkan buku KIA ?

21 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan

pencatatan dan Pelaporan KIA tentang
kehamilan kepada tenaga kesehatan ?
 22 Apakah ibu selaku kader pernah pencatatan
dan Pelaporan KIA tentang persalinan kepada
tenaga kesehatan ?

23 Apakah ibu selaku kader pernah melakukan

pencatatan dan Pelaporan KIA tentang
kematian Ibu dan Anak kepada tenaga
kesehatan ?

24 Apakah ibu selaku kader pernah menemui

kasus komplikasi kehamilan ?

Variabel P MR MT L ST

25 Apakah ibu selaku kader pernah merujukan kasus

Komplikasi Kehamilan

Ket. P= Merujuk ke Puskesmas, MR = Menunjukkan tempat

pelayanan kesehatan rujukan, MT = Mengantar ke tempat rujukan,
L = Lainnya, ST = Melakukan semua tahapan

Terima kasih banyak atas partisipasi rekan – rekan kader.