KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN SELF ESTEEM

PADA PASIEN KANKER SERVIKS YANG MENALANI KEMOTERAPI
DI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG TAHUN 2017

A. Data Demograpi
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Petunjuk Pengisian
1. Responden diharap mengisi pertanyaan/pernyataan sesuai petunjuk pengisian dan
keadaan yang dirasakan sebenar-benarnya
2. Beri tanda ( utuk pilihan yang sesuai dengan apa yang saudaa/i lakukan ketika
menghadapi masalah dengan ketentuan sebagai berikut
3. Bila saudara/i menjawab pertanyaan/pernyataan yang salah cukup memberi tanda
(=) kemudian tentukan lagi jawaban yang ada anginkan dan beri tanda pada
jawaban yang anda anggap benar
4. Semua pertanyaan/ pernyataan yang terdapat pada kuesioner merupakan tindakan
atau hal yang anda rasakan ketika mengalami masalah dalam penanganan kanker
dalam menjalani kemoterapi.

C. Kuisioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian : berikan tanda check list (√) pada setiap kolom jawaban yang
tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami.
Keterangan :
SL = Selalu
SR = Sering
 KD = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah
1. Contoh

No. Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak

(SL) (SR) Kadang Pernah
(KD) (TP)
Dukungan Emosional
1. Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya √
selama saya sakit

2. Uraian Isi Angket

No. Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak
(SL) (SR) Kadang Pernah
(KD) (TP)
Dukungan Emosional
1. Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
2. Keluarga memberikan perhatian
yang baik setiap saya
membutuhkan bantuan
3. Keluarga menghibur bila saya
terlihat sedang sedih dengan
penyakit yang saya hadapi
4. Keluarga melibatkan saya dalam
pengambilan keputusan mengenai
pengobatan/ perawatan yang akan
saya jalani
5. Keluarga melibatkan saya dalam
pengambilan keputusan tentang
hal-hal yang menyangkut masalah
 keluarga.
Dukungan Informasional
6. Tanpa saya minta, keluarga saya
menunjukan kepeduliannya dengan
mengajak saya untuk
membicarakan penyakit yang saya
hadapi
7. Keluarga memberitahu tentang
hasil pemeriksaan dan pengobatan
dari dokter/ perawat yang merawat
saya
8. Keluarga mengingatkan saya untuk
jadwal kemoterapi selanjutnya,
istirahat, dan makanan sehat
9. Keluarga mengingatkan saya
tentang perilaku-perilaku yang
dapat memperburuk penyakit saya
10. Keluarga menjelaskan kepada saya
setiap saya bertanya hal-hal yang
tidak jelas tentang penyakit dan
proses kemoterapi yang saya jalani.
Dukungan Intrumental
11. Keluarga mendampingi saya dalam
menjalani pengobatan
12. Keluarga menyediakan waktu dan
fasilitas jika saya menjalani
pengobatan
13. Keluarga sangat berperan aktif
dalam setiap pengobatan dan
perawatan penyakit saya
14. Keluarga bersedia membiayai biaya
perawatan dan pengobatan penyakit
saya.
 15. Keluarga berusaha untuk mencari
kekurangan akan setiap kebutuhan
dalam proses pengobatan saya
Dukungan Penghargaan
16. Keluarga mengerti bahwa sakit
yang saya alami sebagai suatu
musibah
17. Keluarga siap membantu saya
dalam melakukan aktifitas sehari-
hari bila saya masih merasa lelah
akibat proses kemoterapi
18. Keluarga memberikan pujian bila
saya mengikuti kemoterapi dengan
teratur sesua jadwal
19. Keluarga melibatkan saya dalam
aktivitas social
20. Keluarga tidak melarang saya untuk
berhubungan dengan teman

D. Kuisioner Self Esteem

Petunjuk pengisian : berikan tanda check list (√) pada setiap kolom jawaban yang
tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami.
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
1. Contoh
No. Pernyataan SS S TS STS

1. Saya merasa saya adalah orang yang

berharga, paling tidak sama dengan orang √
lain.
 2. Uraian Isi Angket
No. Pernyataan SS S TS STS

1. Saya berpendapat bahwa saya merupakan

seorang yang bernilai, seperti halnya
dengan orang lain.
2. Saya piker diri saya mempunyai beberapa
ciri-ciri nilai kebaikan .
3. Keseluruhannya, saya pikir bahwa saya
cenderung untuk mengalami kegagalan .
4. Saya dapat melakukan sesuatu dengan baik
seperti orang lain.
5. Saya rasa saya tidak mempunyai banyak
yang dapat saya banggakan.
6. Saya menunjukan sikap yang positif
mengenai diri saya.
7. Secara keseluruhan saya merasa puas
mengenai keadaan diri saya.
8. Saya berharap saya akan dapat lebih
menghargai diri sendiri
9. Kadang-kadang saya merasa saya tidak
berguna.
10. Saya selalu berfikir bahwa saya bukanlah
individu yang baik.