Rumah Sakit Islam

“MADINAH”
Jln. Jati Wayang Lk. 2 Ngunut Telepon (0355) 396055 Faximile (0355) 396824 Tulungagung

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yy
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

Nama : (L / P)* :

Umur : tahun

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN :

………………………………………….............................................................

terhadap saya /………………………………………………………… Saya*,

Nama :

Tgl. Lahir : (L / P)* :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut

sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin

timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Ngunut,………………., pukul :…………

Yang Menyatakan*

(………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

Saksi

(…………………………………..) (……………….…………………)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang