FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(KASUS OBSTETRI)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 27/12/2017 Jam pengkajian : 10.00

Tanggal MRS : 27/12/2017 No. RM : 12.63.xx.xx
Ruang/Kelas : IGD Lt.II VK Bersalin/Kelas III Dx Medis : Hipertensi kronis +
susp PEB

Nama Ibu: Ny. M Nama Suami: Tn.S. D Ke: 1

Umur: 39 thn Umur: 41 thn
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: Pegawai swasta
Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Surabaya Alamat: Surabaya
KesehatanSakit danRiwayat KesehatanSakit danRiwayat

Keluhan Utama: Pasien kontrol di poli hamil, perut terasa kenceng-kenceng sejak
tanggal 26-12-2017 jam 19.00 WIB

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak tanggal 26 Desember 2017 jam
19.00 WIB, lalu keesokan harinya pasien kontrol ke poli hamil dan TD: 220/100
kemudian dirujuk ke VK IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Tidak ada hipertensi, DM maupun penyakit kronik lainnya

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada riwayat Hipertensi, DM, Kanker
ovarium, kista endometriosis

Riwayat alergi: Tidak ada

Lain-lain:Tidak ada
iMenstruasRiwayat

Menarche: 14 tahun Siklus: 28 hari

Banyaknya: banyak 3x ganti pembalut Lama: 7 hari
HPHT: 22/05/2017 Dismenorhea: iya
Usia Kehamilan: 31/32 minggu Taksiran Partus: 26/02/2018
Lain-lain: Tidak ada

1
 GIIIP2002
Riwayat Obstetri
Usia KB/
Hamil Usia Jenis BB/
Penolong Penyulit anak Jenis/
ke- kehamilan persalinan PB
saat ini Lama
1 9 bulan Spontan Bidan - 3000 gr / 17 th Suntik 4
51 cm th
2 9 bulan Spontan Bidan - 2800 gr / 10 th Pil 10 th
49 cm
3 Hamil ini
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Tinggal serumah : Perempuan meninggal

: Pasien

Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis

Berat badan: 68 kg ; Tinggi badan: 158 cm
siObserva

Tanda Vital: TD: 220/120 mmHg ; Nadi: 88 x/mnt ; Suhu: 36,30C ; RR: 20x/mnt
CRT: < 2 detik ; Akral: hangat, kering, merah ; GCS: E:4 V:5 M:6
Lain-lain: IMT= 27,24 (overwieight)

Rambut: bersih, warna hitam, tidak rontok

Mata: konjungtiva ananemis; Sklera anikterus ; Pupil isokor
lain-lain: tidak terdapat edema palpebra
leherdanKepala

Hidung: tidak ada kelainan

Mulut: mukosa bibir lembab ; lidah bersih ; gigi lengkap
Kebersihan mulut: bersih ; lain-lain: tidak ada stomatitis
Telinga: gangguan pendengaran: tidak ada ; kebersihan: bersih
lain-lain: tidak ada
Cloasma: tidak ada ; Jerawat: tidak ada
Lain-lain: tidak ada kelainan
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: tunggal ; Nyeri dada: tidak ada
Bunyi: normal / murmur / gallop
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi
s)(ThorakDada

Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ; Nyeri: tidak ada

Payudara: konsistensi tidak teraba massa; areola hiperpigmentasi ; papilla tidak ada
kelainan
Simetris / asimetris ; Produksi ASI tidak ada ; Nyeri tidak ada
Lain-lain: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

 Ginekologi:
Pembesaran vulva: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 10 x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: striae albicans ; Línea: alba
en)(AbdomPerut

Palpasi: Leopold I : fundus uteri 3 jari diatas pusat, teraba lunak

Leopold II : perut sebelah kanan terasa keras dan kaku; perut sebelah
kiri teraba bagian-bagian terkecil janin, teraba lunak; letak punggung
sebelah kanan
Leopold III: teraba bagian kecil janin
Leopold IV: tidak dilakukan
DJJ: 13-12-12 (148x/menit)
Lain-lain: TBJ: 1700 gr
Masalah keperawatan:
Resiko gawat janin

Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: tidak ada

Laserasi:tidak ada ; VT: tidak ada ; eff: tidak ada
Miksi: 3-5 x/hari ; Defekasi: 1 x/hari
aGenitali

Lain-lain: air ketuban merembes sejak tanggal 13/12/2017 pukul 07.00, terlihat
cairan berwarna bening, kental terdapat bercak darah keluar dari vagina
Masalah keperawatan:
1. Tidak ditemukan masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan: terbatas ; Kekuatan otot: 5 5

5 5
dan kakiTangan

Refleks: Patella +/+; Triceps +/+ ; Biceps +/+ ; Babinsky: -/-

Brudzinsky: -/- ; Kernig: -/-
Edema: ekstremitas bawah ; Luka: tidak ada
Lain-lain: kanan kiri ekstremitas atas terpasang infus, tidak ada plebitis
Masalah keperawatan:
Gangguan movilitas fisik
 Aspek Sebelum MRS Saat MRS
Nutrisi Makan 3x/hari, porsi habis Makan 3 x/hari, daging
dibatasi
Eliminasi BAK 3-5x/hari BAK 2-4 x/hari, BAB 2 hari
BAB 1x/hari sekali
Istirahat/tidur Tidur 7-8 jam/ hari 7-8 jam/hari
Aktivitas Dapat melakukan aktivitas Aktivitas dibantu sebagian
Perubahan

mandiri
Seksual Tidak melakukan hubungan Tidak melakukan hubungan
seksual sejak hamil seksual
Kebersihan Diri Bersih, mandi 2x/hari Bersih, mandi 2 x/hari
Koping Pasien bercerita ke suaminya Pasien mengetahui
jika ada masalah kondisinya dan menceritaka
pada suaminya
Ibadah Shalat 5 waktu Shalat 5 waktu
Konsep diri Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
dan TerapiPemeriksaan Penunjang Perilaku KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi: pil selama 10 th

Perawatan bayi / diri : baik
Merokok: tidak
Obat-batan/Jamu: tidak pernah
Lain-lain: Pasien mengatakan cemas terhadap kondisi janinnya, karena tekanan
darahnya sanga tinggi
Masalah Keperawatan:
Ansietas

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Tidak dilakukan UK: 31/32 Tidak ada
pemeriksaan minggu

Terapi/ Tindakan medis:

27/12/2017 DPJP: Dr. Yusuf, Sp.OG

Surabaya,27 Desember 2017

Ners,

(Novia Dwi A, S.Kep)

Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana (Intervensi)
Keperawatan Hasil Keperawatan
27 Resiko gawat Setelah dilakukan 1. Pantau DJJ setiap 1 jam
Desember janin tindakan keperawatan sekali
2. Pantau posisi janin
2017 1x24 jam tidak terjadi
3. Kolaborasi pemeriksaan
kegawatan janin.
USG
Kriteria hasil:
4. Monitor tanda-tanda
1. DJJ dalam batas
vital ibu
normal
5. Lakukan terminasi
kehamilan jika
diindikasikan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi)

Keperawatan Keperawatan
27 Gangguan Setelah dilakukan 1. Bantu pasien untuk
Desember mobilitas fisik tindakan keperawatan bergerak dan bergeser di
2017 1x24 jam pasien dapat tempat tidur
2. Lakukan ROM aktif dan
mobilisasi dengan
pasif
mandiri/dibantu minimal.
3. Pantau adanya
Kriteria hasil:
1. Mobilisasi mandiri, komplikasi tirah baring
4. Pasang bed rail
dibantu sebagian
5. Fasilitasi pasien untuk
2. Edema kaki
mobilisasi
berkurang/hilang

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana (Intervensi)

Keperawatan Hasil Keperawatan
27 Hipervolemia b.d Fluid overload severity 4170 Hypervolemia
Desember gangguan 0603 management
1. Edema periorbital 5 1. Monitor status
2017 mekanisme
2. Edema tangan dan
hemodinamik (CVP,
 regulasi d.d edema kaki 5 MAP, PAP, dan PCWP)
3. Asites 5 2. Monitor tanda distress
perifer
4. Kejang 5
pernapasan (nyeri dada,
5. Penurunan output
dyspnea, takipnea, napas
urin 5
6. Penurunan berat pendek)
3. Monitor status hidrasi
badan 5
pasien
4. Kaji lokasi dan
kedalaman edema yang
terjadi
5. Pertahankan
dokumentasi intake dan
output yang akurat
6. Batasi asupan cairan
pasien
7. Kolaborasi pemberian
terapi IV sesuai dengan
kebutuhan

Implementasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi

Keperawatan dan Jam dan Jam
1. Resiko gawat 27-12-17 14.00 S: -
janin 09.30 1. Mengobservasi O: Tidak tampak
pasien baru dating tanda-tanda
09.40 rujukan poli hamil kegawatan pada
2. Memantau posisi
janin, DJJ normal
janin: Letkep, THIU
10.00 148 x/menit
3. Memantau DJJ, hasil
A: Masalah belu
148 kali/menit
10.10 4. Memasang infus RD teratasi
5 C I 500 cc P: Lanjutkan
5. Menginjeksikan
10.20 intervensi
dexametason 2x6
 gr/IM selama 2x24
11.00 jam
6. Memberikan obat
nifedipin 3x10
11.00
gr/oral bila TD
>160/120
12.00
7. Memberikan
metildopa 2x500
mg/oral
8. Mengobservasi
12.10 tanda-tanda vital
12.40 pasien
TD: 210/110 HR:
88 x/mnt
RR 20 x/mnt S: 36
o
C
9. Memasang masker 6
12.50 lpm
10. 20% IV bolus 4 gr
s/d jam 13.00
13.00
11. Menginjeksikan SM
40% 1 mg/jam
13.00
syringe pump 2,5
cc/jam (s/d 13.30)

Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi

Keperawatan dan Jam dan Jam
2. Gangguan 27-12-17 14.00 S: Pasien mengatakan
mobilitas 10.30 1. Membantu pasien kakinya masih
fisik untuk bergeser dan bengkak
memberikan posisi O: Pasien mampu
10.40 yang nyaman bergeser mika miki
2. Mengajarkan pasien
di tempat tidur
tentang ROM aktif,
dibantu sebagian
pasif. Respon pasien
10.50 A: Masalah belum
memahami
teratasi
3. Memantau adanya
P: Lanjutkan
 posisi tirah baring. intervensi
Hasil: tidak
ditemukan
komplikasi

Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi

Keperawatan dan Jam dan Jam
3. Ansietas 27-12-17 14.00 S: Pasien mengatakan
10.00 1. Menjelaskan takutnya berkurang
kepada pasien O: Pasien tampak
tentang proses dan rileks, wajah pasien
10.10 informasi terkait tidak terlihat
dengan penyakitnya tegang, pasien bisa
2. Menjelaskan
10.20 beristirahat
prosedur
A: Masalah teratasi
emeriksaan dan
P: Intervensi
pemberian obat
dihentikan
3. Mendorong pasien
untuk tetap rileks,
memotivasi untuk
banyak berdoa dan
berpikir positif