PRESENTASI KASUS UJIAN

Penguji :

Dr. Yuniar, Sp.KJ

Disusun oleh :

Giovanno Rachmanda Maulana

030.08.110

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 9 JUNI s/d 12 JULI 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2013

1
 STATUS UJIAN PASIEN
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 26.24.98

Nama Pasien : Tn. M A
Nama dokter yang merawat : dr. Prasetiyawan, SpKJ
Nama dokter muda : Giovanno Rachmanda Maulana, S.Ked
Nama dokter penguji : dr. Yuniar , SpKJ.
Masuk RS pada tanggal : 17 Juni 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Dewa (Kakak kandung pasien)

2
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. M A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 20 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : 24 Juli 1992
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP (Lulus)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Bubulak Rt 01/08 Kecamatan Bogor
Barat
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 17 Juni 2013
Ruang Kresna 17 Juni 2013
Ruang Gatot Kaca 21 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada:

 19 Juni 2013 pk. 13.00 WIB
 25 Juni 2013 pk. 11.00 WIB
 1 Juli 2013 pk. 09.30 WIB
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 5 Juli 2013
pk. 14.00.

A. Keluhan Utama
Pasien berkelahi dengan temannya karena permasalahan perjudian 1 hari
SMRS

Keluhan Tambahan
Marah – marah jika tidak diberi uang oleh ibunya, jarang tidur, keluyuran,
meminta uang dari ibunya kemudian membeli barang – barang banyak tetapi
hanya 1 yang dipakai, mengganggu tetangga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 1 bulan lalu (Mei 2013) pasien

mulai terlihat tidak seperti biasanya, ia mulai banyak bicara kepada orang – orang
rumah dan tetangga tetapi omongannya masih dapat dimengerti dan juga mudah

3
tersinggung apabila perbuatannya dikomentari. Pasien mengatakan kepada
keluarganya sering pergi dengan teman wanitanya dengan motornya, perginya ke
daerah Setu dan sempat berfoto – foto dan mengambil video dengan teman
wanitanya, tetapi menurut keluarganya ia hanya pergi sendiri dan hanya terdapat
hasil foto dan video itu sendiri. Mulai dari hari itu pasien terlihat jarang tidur.
Keluarga pasien sering mengeluh bahwa pasien suka sekali membeli barang –
barang yang dia suka tetapi membelinya secara berlebihan, misalkan ada stiker
pemain bola yang sedang terkenal. Pasien membeli stiker tersebut 7 buah tetapi
yang dipakai hanya 1 dan sisanya disimpan di lemari. Kemudian juga pasien
pernah memakai baju dan celana berlapis – lapis kemudian pergi dan pulang
hanya tinggal memakai pakaian 1 lapis, setelah keluarga pasien menanyakan
tentang bajunya pasien menjawab bahwa baju – baju yang tadi telah dia bagikan
kepada anak – anak jalanan.
Sekitar 1 minggu setelah itu (Mei 2013) pasien mulai keluyuran, menurut
keluarganya pasien banyak berbicara menganai “Scotlite” motor atau stiker motor,
pasien berkeinginan mempunyai usaha “Scotlite” motor seperti temannya.
Sehingga pasien meminta uang dari ibunya untuk membeli stiker – stiker tersebut,
lalu pasien pergi menggunakan motornya dan pulang tanpa motornya tetapi ia
mendapatkan banyak sekali stiker “Scotlite” tersebut, lalu ibu pasien bertanya
dimana motornya. Kemudian pasien menjawab bahwa motornya dipakai sebagai
jaminan pembelian stiker tersebut. Kemudian keluarganya juga mengatakan
pasien keluar menggunakan motor pasien di pagi hari kemudian baru pulang sore
harinya tanpa membawa motornya pulang dengan alasan pasien mengantuk
apabila menyetir motor sehingga pasien pulang dengan ojek dan ternyata motor
pasien ditinggal di supermarket “Yogya” kemudian kakak pasien mengambil
motornya kembali untuk dibawa pulang.

Pada tanggal 7 mei 2013, beberapa jam SMRS (sebelum masuk rumah
sakit) yang pertama kali pasien berkelahi dengan tetangganya bernama Indra
karena pasien mencoba menjual jok motornya yang bermerek “Yoshimura”
kepada Indra tetapi Indra menolak penawaran pasien. Pasien merasa tersinggung
karena pasien merasa dihina oleh Indra, kemudian pasien mengamuk dan

4
mengancam tetangganya tersebut juga menghancurkan barang – barang
tetangganya dan memukul kaca ventilasi yang ada di kamar pasien hingga tangan
kanan pasien terluka. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMM dan dirawat di
Ruang Kresna selama 1 minggu kemudian di pindah ke Ruang Gatot Kaca lalu
Ruang Bratasena. Tetapi pasien mengaku saat di rawat di Ruang Bratasena pada
tanggal 10 Juni 2013, ia sedang mencuci mobil kemudian ia berpikiran untuk
kabur karena ingin pulang kerumah. Kemudian pasien mencuri baju yang rapih
agar terlihat tidak mencurigakan dan langsung jalan melewati gerbang pintu
masuk rumah sakit dengan berjalan agak cepat dikarenakan takut ketahuan oleh
satpam tetapi pasien lolos sehingga langsung naik angkot nomor 15 ke arah
rumahnya. Karena tidak memiliki uang pasien menipu supir angkot dengan
beralasan mau membeli rokok dulu karena tidak punya uang receh untuk
membayar angkot, tetapi pasien langsung lari kearah rumahnya yang tidak jauh
dari pangkalan angkot ditempat ia turun.
Pasien kabur dari rumah sakit selama 1 minggu dari tanggal 10 Juni 2013
hingga 16 Juni 2013. Selama ia dirumah pasien mengatakan bahwa ia mulai
meminta –minta uang dari ibunya lagi untuk membeli keperluan usaha bengkel
motor yang ia punyai bersama kakaknya. Tetapi bengkel yang dimaksud oleh
pasien adalah tempat untuk pembelian “Scotlite” dan tempat tambal ban motor
yang sebenarnya tidak dimilikinya dan ibunya tidak memberi pasien uang
kemudian pasien malah marah kepada ibunya. Kemudian pasien juga membeli
banyak ikan hias seperti ikan mas koki yang ia katakan akan dijual, juga pasien
mengatakan ia meminta uang lagi kepada ibunya untuk membeli kostum bola
untuk membentuk satu tim dari anak jalanan, sehingga baju bola yang ia beli
banyak tersebut ia bagi – bagikan secara gratis kepada anak jalanan yang ia
katakan. Kemudian pasien mengatakan ia juga memiliki usaha rental game PS
(playstasion) 1 dan 2 dan yang sering menyewa adalah anak – anak di sekitar
rumahnya.
Pada tanggal 16 Juni 2013, yaitu 1 hari SMRS untuk yang kedua kalinya,
pasien mengatakan bahwa ia berkelahi dengan tukang parkir di dekat pemukiman
rumahnya karena tukang parkir tersebut tidak mau membayar kekalahan dari
pertaruhan bola yang mereka telah sepakati sebelumnya dan pasien mengatakan

5
mendengar bisikan agar pasien merusak barang – barang dan mengamuk. Lalu
karena peristiwa tersebut RT setempat dan keluarganya memutuskan untuk
membawanya kembali ke RSMM esok harinya.
Lalu pasien dirawat kembali di Ruang Kresna selama 1 minggu, pasien
mengatakan bahwa ia melihat sosok ayahnya yang sudah meninggal dan
membantu melepas ikatan tangannya dan terkadang masih ada bisikan yang
terdengar oleh pasien, tetapi sekarang sudah tidak ada.Pasien mengatakan tidak
memiliki kekuatan khusus untuk melihat mahluk halus. Pasien mengatakan tidak
pernah mendengar suara orang – orang yang membicarakan dirinya atau
berkomentar tentang perilaku pasien.
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami situasi dimana dia sedih,
sering menangis, menyendiri tidak mau keluar kamar tetapi lupa tepatnya kapan
dan berapa lama ia mengalami situasi seperti itu. Tetapi keluarganya kurang
mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga pasien mengaku bahwa pasien
memang pendiam.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami hal yang sama saat pasien duduk di bangku SMP
kelas 2 yang menyebabkan pasien tidak bersekolah selama 1 tahun.
Keluarga pasien mengatakan ia sering terlihat linglung, keluyuran, melihat
ayahnya yang sudah meninggal dan mendengar suara bisikan yang
berbicara dengannya. Kemudian pasien tidak dibawa ke rumah sakit, tetapi
hanya di ikat dirumah agar tidak keluyuran. Pasien mengatakan bahwa ia
pernah mengalami keadaan dia sedih, sering menangis, menyendiri tidak
mau keluar kamar sekitar 1 bulan SMRS yang pertama kali. Tetapi
keluarganya kurang mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga
pasien mengaku bahwa pasien memang pendiam. keluarga pasien pergi ke
Puskesmas untuk mendapatkan obat. Dokter Puskesmas memberikan tiga
jenis obat yaitu Haloperidol, THP dan CPZ. Pasien rajin minum obat dan
sering kontrol ke Puskesmas tetapi memang pasien mengaku bosan minum

6
 obat dan merasa sudah sembuh.

Grafik Perjalanan Penyakit

Akhir April 2013

2007 Awal Mei 2013 – Juni 2013

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat
demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. Pasien tidak
pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit kejiwaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat
psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak
pernah meminum minuman beralkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke dokter, hanya sesekali
memeriksakan kehamilannya ke dukun beranak. Penyakit selama
kehamilan disangkal. Pasien lahir secara spontan ditolong oleh dukun
beranak. Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat
bawaan.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Perkembangan psikomotor baik
sesuai usia.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien seorang anak yang penurut. Pasien mempunyai ramai teman dan
sering keluar bermain sepak bola bersama temannya. Pasien seorang yang

7
 peramah dan tidak pernah marah-marah. Pasien tidak pernah berkelahi
dengan temannya dan tidak mempunyai musuh.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien dikenal sebagai orang yang minder, tidak percaya diri, lebih
sering menyendiri, prestasi tidak menonjol, tetapi masih tetap
sering main bola dengan teman - temannya.
b. Riwayat pendidikan
Pasien mulai bersekolah yaitu SD Babakan kemudian pindah ke
SD Sindang Barang karena pindah rumah lalu ke SD Impres
Gunung leutik, pasien tidak mengambil TK. Kemudian masuk
SMP 13 sampai kelas 2 SMP berhenti selama 1 tahun karena
penyakit jiwanya.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik
dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.
d. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Pasien tidak pernah terlibat dalam tawuran maupun perkelahian.
e. Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah tetapi mengatakan mempunyai kekasih.
f. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam tetapi jarang menunaikan sholat 5 waktu.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di bagian katering selama 3
bulan bersama dengan suami dari kakaknya (Dewi) dan memiliki
bayaran 40 ribu tiap pembuatan dan pengantaran makanan katering
tersebut. Tetapi pendapatannya kadang tergantung dari jumlah
pemesanan juga.
b. Aktivitas sosial
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak pernah
mempunyai musuh. Menurut keluarga, pasien merupakan seorang
yang pemalu dan ramah dan mempunyai banyak teman, namun ada
yang tidak suka keluarga pasien karena keluarga pasien bukan
penduduk asli daerah tersebut.
c. Kehidupan seksual masa dewasa

8
 Pasien belum menikah tetapi mengaku sudah mempunyai kekasih.
Belum melakukan hubungan seksual.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara, kakak pertama
(Dayat,37) tinggal di Pondok Pesantren daerah Cibereum, kakak kedua
(Fitri,34) tinggal di Jakarta, kakak ketiga (Indra,32) tinggal di Cihampea.
Ayah pasien meninggal sejak ia berusia 3 tahun. Ibunya menikah lagi saat
pasien berada di kelas 2 SD, ia tidak menyukai bapa tirinya dan sekarang
ibunya sudah bercerai dengan suami barunya. Pasien tinggal bersama ibu,
kakak perempuan ke 4 (Dewi,28,menikah) yang sudah memiliki anak
(Piki) yang sangat pasien sayangi dan adik perempuannya
(Tiwi,19,bekerja di Bata). Menurut ibunya, tidak ada keluarga yang
mengalami hal yang sama seperti pasien.

Genogram

Keterangan :
: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: Bercerai : 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

9
 Pasien tinggal di rumah milik kedua orang tuanya. neneknya. Luas rumah ±
20x15 m2, mempunyai 5 bilik dan 1 kamar mandi, terbuat dari batu-bata.
Penghasilan utama keluarga berasal dari kakak pasien. Status perekonomian
keluarga adalah ekonomi rendah.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian
Pasien mengatakan ingin membantu anak jalanan untuk membentuk suatu
tim bola, memiliki usaha bengkel motor, usaha ikan hias, dan rental PS.
2. Fantasi
Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3. Sistem nilai
Pasien menganggap dirinya sudah sembuh dan semakin baik.
4. Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga
dan mencari pekerjaan bagi memperoleh uang.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Hal yang membuat pasien bahagia adalah mempunyai banyak pacar dan ia
tidak mempunyai hal yang menjadi sumber kejengkelan.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca
RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan
celana panjang, rambut berwarna hitam, muka agak berjerawat, kuku dipotong,

10
 kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa sandal. Kebersihan dan
kerapihan diri baik. Pasien terlihat gembira
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang ngobrol bersama pasien lain
Selama wawancara: pasien duduk tetapi banyak bergerak dengan ekspresi yang
gembira, sering kali tertawa, pasien menjawab semua pertanyaan dari
pemeriksa. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Perhatian mudah teralih
(tiba – tiba ingin bercerita tentang betapa lucu temannya dulu)
Setelah wawancara: pasien makan roti dan mengobrol dengan temannya di
kursi ruangan
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar, volume cukup
dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Cepat bosan dengan meengajukan
pertanyaan apakah sudah selesai atau belum mengobrolnya.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hiperthym (pasien terlihat sentiasa tertawa dan
menyatakan berasa gembira)
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : Tidak serasi (saat pasien memukul temannya ia
merasa gembira dan tidak bersalah)
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan.

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : SMP ( tamat)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan siapa
yang bermain di pertandingan final piala konfederasi Bola seluruh dunia
yaitu Brazil vs Spanyol Juni 2013 lalu)
Kecerdasan : Baik (pasien dapat menghitung
pendapatannya sebulan apabila ia berdagang ikan hias yang ia beli 1000

11
 rupiah per ekor dan ia jual dengan harga 2000 rupiah per ekor maka ia akan
mendapat laba)
2. Daya Konsentrasi :Baik(pasien dapat menjawab pertanyaan “7
serial test” dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu :Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari,
tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat :Baik(pasien tahu ia berada sekarang yaitu
Ruang Gatot Kaca)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai
dokter dan beberapa temannya di Ruang Gatot Kaca).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP
dan SMA)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan
lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar
bertumpang tindih)
6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan arti
peribahasa “ada udang di balik batu”)
7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara
teratur)

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien sering sekali mendengar suara
bisikan tetapi tidak tahu siapa yang berbisik kepadanya tetapi sekarang
sudah tidak ada)
- Halusinasi Visual : Ada (pasien melihat sosok ayahnya yang sudah
meninggal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

12
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Logohrea (Pasien banyak bicara kadang
kala bercerita tanpa perlu ditanya)
Kontinuitas Pikiran : Sirkumstansial(setiappertanyaan bertele-
tele ceritanya, sampai kadang kala perlu
ditanya ulang baru menjawab
pertanyaan)
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak Ada
Waham :
- Waham kebesaran
: pasien yakin bahawa dia memiliki banyak bisnis sehingga
pendapatannya sangat banyak yaitu bisnis Bengkel motor, rental PS,
dan ikan hias. Yakin bahwa dia vokalis Band ARGA (Anak Remaja
Gudang Asmara).

F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien tenang selama wawancara).

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada orang tua itu
baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
baik (pasien jika menemukan dompet di jalan, di kembalikan atau
diberikan ke polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (Ditemukan adanya waham kebesaran dan halusinasi visual dan
auditorik)
H. Tilikan : Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit,
tapi merasa sehat dan dapat bekerja)
I. Taraf Dapat Dipercaya : Tidak dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

13
 Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di
Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit
Suhu : dalam batas normal
Status gizi : Kesan gizi cukup
TB 162 cm, BB = 60 kg; IMT = 22,86 kg/m2
Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada
gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

14
 Pasien laki - laki berusia 20 tahun dirawat di RS. Dr. Marzoeki
Mahdi dengan keluhan mengamuk sejak beberapa jam SMRS. Pasien
mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, banyak
bicara dan tertawa. Selain itu, keluarga mengaku bahwa pasien pernah
mengalami keluhan yang sama 6 tahun yang lalu dan berhenti minum obat
1 tahun yang lalu dengan alasan malas minum obat dan sudah merasa
sembuh. Pasien turut mengaku mempunyai banyak pacar dan banyak
wanita menyukainya, mempunyai usaha yang sukses. Pasien turut yakin
ayahnya menolongnya membuka ikatan tali di tangannya sewaktu di rawat
di Ruang Gatot Kaca. Selain itu pasien termasuk anak yang nakal waktu
sekolah karena sering bolos, berkelahi dan suka mengeluarkan kata-kata
yang tidak sopan. Pasien pernah mengalami keluhan sebaliknya 1 bulan
SMRS yang pertama kali.

Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, rapih dan

bersih. Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar,
volume cukup dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Selama
wawancara, pasien banyak bergerak, kontak mata dan perhatian sering
teralih. Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik.
Mood pasien hiperthym, afek terbatas, tidak serasi dan empati tidak dapat
diraba rasa. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pada arus pikir
terdapat logohrea dan sirkunstansial. Pada isi pikir terdapat waham
kebesaran. Tilikan pasien derajat 1.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status fisik
dan neurologis dalam batas normal. Tidak terlihat needle track dikedua
tangan pasien. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan
khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)
dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang

15
dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami
gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien tidak memiliki
riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik
lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi
fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat
penggunaan zat psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun
terakhir. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan needle track pada
pasien. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien mengatakan
mendengar suara – suara atau melihat bayangan. Pasien juga tidak curiga,
merasa cemburu terhadap orang lain atau merasa diikuti orang. Tetapi pasien
menyatakan bahawa dirinya disukai ramai orang, mempunyai usaha yang
sukses. Namun waham kebesaran tersebut tidak khas dan durasi gejala
tersebut timbul tidak melebihi 1 bulan. Sehingga diagnosis skizofrenia,
gangguan skizotipal dan gangguan waham (F20-29) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didapatkan keluhan
banyak bicara, mudah tersinggung, banyak tertawa, mengamuk dan terlihat
jarang tidur SMRS. Pada status mental didapatkan mood hiperthym, afek
terbatas, tidak serasi, empati tidak dapat diraba rasa, logohrea, flight of ideas
dan perilaku yang mudah teralih perhatiannya yang terjadi melebihi 1
minggu. Selain itu terdapat waham kebesaran. Maka diagnosis lebih terarah
kepada (F31.2) yaitu Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik.

Diagnosis aksis II
Tidak ada gangguan kepribadian pada pasien, tetapi ia termasuk orang
yang sering bolos sekolah, kadang kala tidak melakukan pekerjaan rumah,
dan berkelahi saat pasien remaja.

16
 Diagnosis aksis III
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis
yang mempunyai arti bermakna.

Diagnosis aksis IV
Ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa:
o Masalah ekonomi dan lingkungan sosial
Pasien hanya bersekolah sampai SMP dan sekarang tidak bekerja.
Menurut keluarga pasien sangat ingin bekerja dan terdapat teman
yang suka mengusiknya dan menyindirnya berhubung kondisinya
yang belum bekerja.

Diagnosis aksis V
Skala GAF :
 GAF HLPY : 90 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa)
Fungsi Pekerjaan : Pasien sebelum dirawat belum bekerja.
Fungsi sosial/keluarga : Pasien tidak mengalami masalah dalam
komunikas dengan keluarga atau orang
disekitarnya.
Fungsi perawatan diri : Baik. Pasien mampu mengurus diri sendiri

 GAF Current : 68 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak
bekerja
Fungsi sosial/keluarga : Pasien agak mudah
tersinggung.
Fungsi perawatan diri : Pasien dapat
merawat dirinya sendiri.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik
dengan gejala psikotik

17
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pendidikan dan lingkungan sosial
Aksis V : GAF HPYL : 90
GAF current : 68

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : tidak ada faktor herediter
Psikologis : Terdapat waham kebesaran, halusinasi auditorik dan
visual
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga
- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)
- Pernah sembuh sempurna sebelumnya
- Tempat tinggal dekat dari RSMM
B. Faktor yang memperberat :
- Tingkat sosioekonomi keluarga rendah
- Onset usia muda
- Pernah putus obat
- Tidak bekerja
X. PENATALAKSANAAN
 Psikofarmaka :
Quetiapine 2x200mg
o Psikoterapi
 Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan
untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien
bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
 Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur
dan memberikan dukungan kepada pasien bahawa ia dapat

18
 kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang
merawat keadaan dirinya sudah membaik.
 Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama,
berkeluarga, dan sosial yang baik.

o Sosioterapi
 Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti
keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien.
 Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat
berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai
dengan kepercayaannya.
 Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli
Psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai
rawat inap dalam program rawat jalan.
 Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan
dan pendidikannya.
 Memberikan informasi pentingnya ADL dalam
kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar
mahu melaksanakan kegiatan tersebut.

19