TATALAKSANA DIABETES GESTASIONAL

HERMANTO TJ- SURABAYA

Management of Gestational Diabetes. Lex spesialis bukan lex generalis

Hermanto TJ, Surabaya

Dep-SMF Obstetri Ginekologi FK Unair-RSU dr Soetomo Surabaya

Abstrak

Diabetes gestasional- berbeda dengan diabetes pragestasional, di RSU dr

Soetomo Surabaya mengalami kenaikan 2 x lipat dalam waktu 20 tahun.
Tatalaksana diabetes gestasional terbagi dalam medisin/ nutrisi untuk meregulasi
gula darah(team approach) dan obstetris untuk meng-ases kesejahteraan janin.
Target gula darah yang diharapkan adalah senormal mungkin. Hal ini dapat
diperoleh dengan edukasi penderita secara K.I.S.S, diet sesuai BMI dan usia
kehamilan, obat-obatan - utamanya insulin bila diet gagal dan olah raga. Asesmen
keberhasilan regulasi gula yang dianjurkan adalah pemeriksaan gula darah puasa
dan 2 jam pp. Hasil regulasi terbaik diperoleh dengan memasukkan penderita ke
rumah sakit. Asesmen terhadap kesejahteraan janin dapat dimulai dengan
pemeriksaan ultrasonografi 18-22 minggu – sebagai data dasar dan bila dicurigai
adanya makrosomia bukan secara khusus untuk mencari cacat bawaan.
Pemeriksaan Kardiotografi dan profilbiofisik janin termasuk velosimetri Dopler
dilakukan bila gula darah sulit teregulasi, disertai obesitas, inpartu atau disertai
komplikasi lain. Persalinan bisa ditunda sampai maksimal 40 minggu, terminasi
kehamilan hanya atas indikasi ibu dan atau janin. Distosia bahu, meskipun pada
kasus tidak makrosomia perlu diantisipasi. Sesar dilakukan hanya atas indikasi
obstetris. Pemantauan gula darah dan adanya sindroma gawat nafas neonatus
secara ketat dilakukan utamanya pada kasus yang sulit diregulasi kadar gulanya.
Menyusui sangat dianjurkan pada penderita diabetes tipe ini. Pemeriksaan gula
postpartum dengan metode biasa wajib dilakukan. Kontrasepsi diberikan seperti
pasien umum. Pemantauan tumbuh kembang anak diperlukan mengingat adanya
proses fetal origin of adult diseases

Kata kunci: diabetes, kehamilan, gestasional, tatalaksana obstetris

1
PIT HKFM 2011 hos hermanto
 I. Pendahuluan

Diabetes dalam kehamilan bisa terjadi dalam 2 bentuk yaitu diabetes yang
mendahului kehamilan disebut sebagai “preexisting diabetes” atau “pregestational
diabetes” dan diabetes yang pertama kali terdiagnosis atau muncul saat kehamilan
yang disebut sebagai diabetes gestasional.

Sebagian besar buku teks membedakan 2 kelompok diabetes ini kecuali

Cunningham et al yang membahasnya dalam 1 bab. Pembahasan sebaiknya
dipisahkan karena patofisiologi, skrining, diagnosis komplikasi dan tatalaksananya
memang berbeda.

ADA juga mengklasifikasi jenis diabetes ini terpisah dari tipe 1, tipe 2, others
dan “gestational diabetes”.

Makalah ini membahas tatalaksana diabetes gestational sebagai kelanjutan

makalah sebelumnya yang membahas skrining dan diagnosis

Sejak tahun 1996 poliklinik RSU dr Soetomo memberlakukan cara diagnosis

menurut modifikasi Sullivan Mahan dan sejak tahun 2010 dibuka secara fungsional
poliklinik diabetes dalam kehamilan sebagai bagian poli kehamilan risiko tinggi pada
setiap hari Jum’at

Makalah ini bertujuan membagi pengalaman tatalaksana diabetes

gestasional dan pemaparan kasus istimewa di tahun 2010

Batasan Dan Klasifikasi

Diabetes gestasional didefinisikan sebagai diabetes yang pertama kali

ditemukan atau pertama kali muncul saat kehamilan.

Tidak diperlukan hilangnya hiperglisemia postpartum atau perlu tidaknya

insulin dalam batasan ini.

Subklasifikasi berikut dalam A1 dan A2 didasarkan atas hasil pemeriksaan

gula puasa saat diagnosis ditegakkan. Jelas di sini perbedaan dengan diabetes
pragestasional yang dibagai menurut saat terjadinya, lamanya diderita dan keadaan
end organ (mata, ginjal).

Perbedaan antara diabetes gestasional dan pragestasional tercermin dalam

table ICD berikut:

2
PIT HKFM 2011 hos hermanto
Tabel 1. ICD diabetes gestasional dan diabetes pragestasional

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Gestasional

II. Batasan

Diabetes Gestasional didefinisikan sebagai gangguan toleransi glucose

berbagai tingkat yang muncul atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan.
Beberapa pakar masih menambahkan perlu tidak dipakainya insulin dan hilang
tidaknya gangguan toleransi glucose ini setelah persalinan.

III. Angka Kejadian

Berkisar antara 2 % - 14 % di berbagai RS di luar negeri. Didapatkan

peningkatan kejadian diabetes jenis ini karena adanya peningkatan penderita obese
yang disebut sebagai diabesity – diabetes yang diinduksi proses obesitas. Di RS dr
Soetomo terjadi peningkatan kejadian dari 1,99 % pada tahun 1991 menjadi 4 %
pada tahun 2010.

IV. Skrining dan Diagnosis

Skrining dilakukan karena diabetes ini tanpa gejala, frekuensinya cukup

banyak dan menimbulkan komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang
yang cukup berat dan dapat dicegah. Skrining dan diagnosis dilakukan dengan
modifikasi Sullivan Mahan karena lebih cocok dengan wanita hamil yang berbeda
dengan wanita tidak hamil.

Skrining dilakukan dengan melakukan OGCT (oral glucose challenge test)

dengan beban 50 gram pada semua wanita hamil 24 – 28 minggu dan 1 jam
kemudian diukur glukosa plasma venous, bila didapatkan nilai ≥ 135 mg % maka
dilakukan OGTT(oral glucose tolerance test) dengan beban 100 g dan diukur glukosa
puasa, jam 1, 2 dan 3. Bila 2 angka terlampaui, diagnosis diabetes gestasional
ditegakkan. Skrining dan diagnosis dilakukan di trimester 1 bila ibu hamil tsb

3
PIT HKFM 2011 hos hermanto
termasuk dalam risiko tinggi yaitu dengan riwayat keluarga dekat menderita
diabetes atau riwayat obstetric yang jelek (makrosomia, abortus berulang, IUFD,
Kelainan bawaan janin dsb) atau pernah menderita diabetes gestasional
sebelumnya

WHO dan Negara-negara di luar Amerika Serikat memakai criteria seperti

laki-laki atau wanita tidak hamil yang menghasilkan kejadian 2 x lebih banyak
(Brody) dan Moore dan Catalano menyatakan bahwa: “ the one-step, 75 g, 2 –hour
OGTT, which is commonly used outside the United States, is no longer
recommended because of its inferior detection rate of GDM”

V. Patofisologi

Terjadinya diabetes gestasional lebih mirip tipe 2 dimana resistensi insulin

selama hamil tidak dapat diatasi dengan peningkatan produksi insulin dari sel B
Langerhans ibu sehingga terjadi hiperglisemia. Karena resistensi insulin ini diinduksi
hormone kehamilan yang makin meningkat di trimester 3 maka diabetes
gestasional biasanya didiagnosis di trimester 3.

Menurut hipotesis Pedersen, hiperglisemia ibu akan menginduksi

hiperglisemia janin – satu factor pertumbuhan sehingga pada gilirannya
menimbulkan makrosomia. Sedangkan menurut hipotesis Freinkel, hiperglisemia ibu
pada trimester menimbulkan dampak yang berbeda dibanding hiperglisemia
perikonsepsi. Di sini terjadi viseromegali dengan segala akibatnya, pada
hiperglisemia perikonsepsi bisa terjadi kelainan bawaan awajanin di samping
viseromegali bila hiperglisemianya berlanjut sampai trimester 3

Sedangkan “hipotesis” Maresh menyatakan bahwa obesitas merupakan

confounding factor terjadinya makrosomia pada penderita diabetes gestasional.

Di tingkat seluler, resistensi insulin ternyata terjadi dbaik di tingkat reseptor

maupun pasca reseptor. Pembahasan mengenai hal ini di luar lingkup makalah ini.

VI. Komplikasi jangka Pendek

Berbeda dengan diabetes pragestasional yang bisa meningkatkan

makrosomia, kelainan bawaan janin dan kematian janin di trimester 3, pada
diabetes gestasional yang meningkat kejadian makrosomianya dengan segala
akibatnya

Makrosomia dapat meningkatkan trauma persalinan dan tindakan operatif

pada ibu sedangkan pada neonatus dapat terjadi distosia bahu dengan segala
akibatnya di samping hipoglisemia dll saat neonatus dini.

4
PIT HKFM 2011 hos hermanto
 VII. Komplikasi jangka Panjang

Pada ibu, 40 % nya akan mengalami diabetes nyata dalam 20 tahun

mendatang. Pada bayi lebih mudah terjadi obesitas dan bahkan di masa dewasa.

Fetal origin hypothesis juga teraplikasi pada bayi yang dilahirkan dari
lingkungan hamil yang hiperglisemia. Lingkungan yang hiperglisemia menyebabkan
adaptasi janin utamanya di tingkat seluler yang permanen, sehingga pada masa
dewasa sifat selnya masih seperti dalam rahim.

Di samping itu 40 % terjadi rekurensi pada kehamilan berikutnya. Dan bila

pada kehamilan pertama tidak terjadi diabetes maka kemungkinan besar akan
negative juga pada kehamilan berikutnya.

VIII. Tatalaksana Medis

Pengendalian glukosa darah merupakan kunci dari tatalaksana diabetes

gestasional. Pengendalian ini bisa diperoleh dengan kombinasi diet, olah raga dan
insulin bila gagal. OAD masih dalam penelitian meskipun metformin dan glyburide
nampaknya menjanjikan. Sebagai catatan: glukosa dan OAD bisa melewati plasenta
sedangkan insulin tidak bisa melewati plasenta

Diet yang seimbang, sesuai kultur, mempertimbangkan berat badan atau BMI
sebelum hamil merupakan hal yang sangat penting (pivot role). Seringkali hal ini
menjadikan perubahan gaya hidup untuk wanita tsb. Belum ada consensus untuk
kenaikan berat badan yang ideal untuk diabetes gestasional sampai saat ini
terutama yang dengan obesitas. ADA menganjurkan diet dimulai dengan 2000-2500
kalori/ hari (35 kal/kg) dengan 50 - 60 % karbohidrat tinggi serat, 10 -20 % protein
dan 25 - 30 % lemak. Bila didapatkan kadar gula puasa > 105 mg/dl dan 2 jam pp >
120 mg/dl pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa 60 -
90 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl.

Olah raga sangat dianjurkan karena membantu mengatasi hiperglisemia

postprandial, kenaikan berat badan dan kebutuhan insulin. Olah raga(exercise)
yang dianjurkan: 20 menit gerakan lengan 3 x seminggu sampai lahir. Bisa juga
digabungkan dengan kegiatan sehari-hari misalnya berjalan selama 20 menit 2 x
sehari. Kegiatan exercise yang diajurkan adalah sesudah makan.

Target glukosa darah adalah senormal mungkin- berbeda dengan wanita tidak
hamil atau pria, karena ada faktor janin yang sangat terpengaruh kondisi
hiperglisemia ibu. Di samping itu, saat persalinan merupakan stress tersendiri,
resistensi insulin mencapai puncaknya dan ketoasidosis diabetika bisa terjadi pada
kadar glukosa yang jauh lebih rendah dibanding wanita nonhamil maupun pria
(euglycaemic diabetic ketoacidosis). The Fifth International Workshop Conference on

5
PIT HKFM 2011 hos hermanto
Gestational Diabetes, merekomendasikan glukosa puasa ibu harus di bawah 95
mg/dL

Pemantauan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa puasa dan 2 jam

pp, untuk A1C tidak diperlukan karena biayanya cukup mahal dan cukup digantikan
pemeriksaan sederhana saja. Pemantauan harian menghasilkan lebih sedkit bayi
yang menderita makrosomia

Cunningham mengutip beberapa penelitian misalnya Crowther et al pada

1000 wanita GDM mendapatkan bahwa intervensi menghasilkan penurunan yang
bermakna kematian perinatal, distosia bahu, patah tulang, nerve palsy, makrosomia
meskipun persalinan sesar tidak berbeda. Hasil yang sama didapatkan dari
penelitian HAPO pada 23,325 ibu hamil di 9 negara(2008) dan Maternal Fetal
Medicine Units Network(998 ibu hamil). Namun U.S. Preventive Services Task Force
(2008) masih menyimpulkan bahwa bukti-bukti di atas belum mencukupi.

Di RS dr Soetomo, pada kasus yang gula puasa sangat tinggi, obesitas dan
tidak dapat diregulasi secara polkilinis dilakukan prosedur MRS untuk edukasi dan
observasi. Konseling dengan KISS(Keep It Short and Simple) sangat dianjurkan.
Pengawasan makanan yang dibawa dari luar rumah sakit secara diam-diam perlu
dilakukan.

IX. Tatalaksana obstetris

“Dating” yang baik di trimester 1 sangat diperlukan pada semua wanita hamil
bila perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Dengan dating yang baik skrining
sampai terminasi kehamilan dapat dilakukan dengan baik.

Pemantauan kesejahteraan janin bisa secara klinis: gerak janin, kenaikan

berat badan, tinggi fundus, dan ultrasonografi serta kardiotokografi- velosimetri
Doppler bila diperlukan.

Perhatian khusus harus diberikan terhadap pasien yang juga menderita

obesitas, hidramnion atau kelainan medis lain yang menyertai

Terminasi dilakukan antara 38 – 40 minggu. Induksi persalinan untuk

mencegah distosia bahu masih controversial. Dikatakan bahwa: “Women with
gestational diabetes not requiring insulin therapy do not need specific intervention
prior to term unless
other factors are present”.

Persalinan sesar dilakukan atas indikasi obstetris. ACOG merekomendasikan

persalinan sesar pada berat badan 4500g yang pada aplikasinya terhadap 16000
wanita ternyata tidak mempunyai efek signifikan terhadap kejadian plexus
brakhialis. Maresh menyatakan bahwa: “Routine delivery by cesarean if
macrosomia is suspected will

6
PIT HKFM 2011 hos hermanto
increase the already high cesarean rates with minimal benefit as ultrasound -
estimated weights are not that reliable, shoulder dystocia is unpredictable; brachial
plexus injury still
may occur and cesarean morbidity is significant”

X. Tatalaksana postpartum

Postpartum dini lakukan pemeriksaan gula puasa dan 2 jam pp untuk

mendeteksi sacra dini kemungkinan terjadinya overt diabetes atau rekurensi pada
kehamilan berikut. Pemasangan AKDR pasca plasenta mungkin salah satu solusi
alternative untuk pasien yang ditakutkan lost of follow up.

7
PIT HKFM 2011 hos hermanto
Tabel 2. Rekomendasi the FIWCoGDM yang dikutip ADA

ASI dianjurkan seperti persalinan normal

KB seperti pada umumnya

XI. Prognosis

Bila dikelola secara adekuat, komplikasinya sama dengan populasi normal.

Yang menjadi masalah adalah komplikasi jangka panjang baik baik bagi
ibu(rekurensi dan overt diabetes) maupun bayinya (obesitas dan diabetes).
Sedangkan untuk komplikasi jangka pendek makrosomia dengan segala akibatnay

8
PIT HKFM 2011 hos hermanto
 XII. DMG di RS dr Soetomo 2 bulan terakhir – total 21 pasien

9
PIT HKFM 2011 hos hermanto
Kepustakaan

American Diabetes Association. 2006. Standards of Medical Care in Diabetes–2006

Diabetes Care 29:S4-S42,

American Diabetes Association. 2007. Recommendations of the Fifth International

Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30:S251-
S260

Banerjee A, Dornhorst A. 2010. Diet and exercise in diabetes in pregnancy. Dalam

Maresh M, McCance DR, Maresh M, Sacks DA (eds). A Practical Manual Of Diabetes
in Pregnancy. Oxford: Blackwell Publishing

Brody SC. Gestational Diabetes Mellitus. 2006. Dalam Wildschut HIJ, Weiner C,
Peters TJ. When to Screen in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Saunders
Elsevier

Coustan, D. 2005. R. Gestational Diabetes. In Queenan, J T., Hobbins, J.C., Spong,

C.Y. (eds) Protocols For High Risk Pregnancy. 4th Ed. Mass: Blackwell Pub

Cunningham FG et al. 2010. Obesity. Williams Obstetrics. 23 rd ed. New York: The
McGraw-Hill Companies

Foley MR. 2011. Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy. Dalam Foley MR, Strong TH,
Garite TJ (eds). Obstetric Intensive Care Manual. New York: McGraw-Hill

Gabbe, S. 2005. Diabetes Mellitus. Dalam Queenan, J T., Hobbins, J.C., Spong, C.Y..
(Eds). Protocols For High Risk Pregnancy. 4th Ed. Mass: Blackwell Pub

Dharma PPB. Hermanto TJ. 2010. Korelasi antara HOMA-IR saat hamil trimester 3
dengan luaran neonatal pada diabetes mellitus gestasional. Penelitian

Hermanto TJ., Agus Abadi. 1991. Luaran Perinatal Kehamilan dengan Diabetes
Mellitus Gestasi di RSUD Dr Soetomo Surabaya. Penelitian untuk Tugas Akhir PPDS I.

Hermanto T J. 2001. Diabetes Mellitus Gestasional. Dari Sullivan-Mahan sampai

PERKENI. Dari Gold Standard sampai Konsensus. Grahabik: Surabaya Diabetes
Update VI.

Hermanto T J. 2002. Diabetes Mellitus Gestasional. Makalah untuk Buku Ajar K Feto-
Maternal

Hermanto T J. 2002. Sekali Lagi tentang Diabetes Mellitus Gestasional. Pertemuan

Ilmiah Tahunan POGI. Batu.

10
PIT HKFM 2011 hos hermanto
Hermanto TJ, Agung Pranoto. 2004. Konsensus Diabetes Mellitus dalam Kehamilan
untuk pembentukan Tim DMK RSU dr Soetomo Surabaya

Hermanto TJ. 2007. Diabetes Mellitus dalam Kehamilan: Patofisiologi. PIT POGI
Mataram Juli
Hermanto TJ. 2008. “Glucose Tolerance Test” – Aplikasi klinis dan Interpretasi. PIT
KFM Jakarta Maret

Hermanto TJ, Arifandi. 2008. Keberhasilan Penatalaksanaan Diabetes Pragestasional

dengan Komplikasi Berat Presentasi Kasus.

Hermanto TJ. 2009. Diabetic Keto Acidosis. PIT KFM Batu Malang

Hillier TA, Vesco KK, Pedula KL, Beil TL, Whitlock EP,Pettitt DJ. 2008. Screening for
Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med.;148:766-775.

Hod, M., Jovanovic, L., Di Renzo, GC., De leiva, A., Langer, O. 2008. Textbook of
Diabetes of Pregnancy. Second edition. London Informa UK Ltd.

Maresh M. 2010. Obstetric management of labor, delivery, and the postnatal period.
Dalam Maresh M, McCance DR, Maresh M, Sacks DA (eds). A Practical Manual Of
Diabetes in Pregnancy. Oxford: Blackwell Publishing

Strehlow SL, Greenspoon JS, Janzen C, Palmer SM. 2007. Diabetes Mellitus &
Pregnancy. Dalam DeCherney AH, Goodwin TM, Nathan L, Laufer N (eds). Current
Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 th ed. New York: The McGraw-Hill
Companies

Wildschut HIJ. Diabetes Mellitus. 2006. Dalam Wildschut HIJ, Weiner C, Peters TJ.
When to Screen in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Saunders Elsevier

11
PIT HKFM 2011 hos hermanto