DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP / RSHS

Journal Reading
Oleh : Zaki Akbar
Sub Divisi : Nefrologi
Pembimbing : Prof. Dr. Nanan Sekarwana, dr., Sp.A(K), MARS
Prof. Dr. Dedi Rachmadi, dr., Sp.A(K), M.Kes
Prof. Dr. Dany Hilmanto, dr., Sp.A(K)
dr. Ahmedz Widiasta, Sp.A(K), M.Kes
Hari / Tanggal : April 2014

Long-Term Outcome of Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome in

Children
Agnes Trautmann,* Sven Schnaidt,† Beata S. Lipska-Ziętkiewicz,‡ Monica Bodria, et al.

ABSTRACT
Weinvestigated the value of genetic, histopathologic, and early treatment response information inprognosing
longterm renal outcome in children with primary steroid-resistant nephrotic syndrome. From the PodoNet
Registry, we obtained longitudinal clinical information for 1354 patients (disease onset at .3months and,20
years of age): 612 haddocumentedresponsiveness tointensifedimmunosuppression (IIS),1155hadkidneybiopsy
results, and212had an established genetic diagnosis. We assessed risk factors for ESRD using multivariate Cox
regression models. Complete and partial remission of proteinuria within 12 months of disease onset occurred in
24.5% and 16.5% of children, respectively, with the highest remission rates achievedwith calcineurin inhibitor–
based protocols. Ten-year ESRD-free survival rates were 43%, 94%, and 72% in children with IIS resistance,
complete remission, and partial remission, respectively; 27% in children with a genetic diagnosis; and 79% and
52% in children with histopathologic fndings of minimal change glomerulopathy and FSGS, respectively. Five-
year ESRD-free survival rate was 21% for diffuse mesangial sclerosis. IIS responsiveness, presence of a genetic
diagnosis, and FSGS or diffuse mesangial sclerosis on initial biopsy as well as age, serum albumin
concentration, and CKD stage at onset affected ESRD risk. Our fndings suggest that responsiveness to initial IIS
and detection of a hereditary podocytopathy are prognostic indicators of favorable and poor long-term
outcome, respectively, in children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Childrenwithmultidrug-resistant
sporadic disease showbetter renal survival than thosewith geneticdisease. Furthermore, histopathologic
fndings may retain prognostic relevance when a genetic diagnosis is established

PENDAHULUAN
Meskipun sebagian besar anak dengan sindrom nefrotik idiopatik berespon terhadap terapi steroid, sekitar 10%
merupakan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid (SNRS). Jenis kelainan histopatologis yang paling sering ditemukan
pada SNRS adalah Focal Segmental Hlomerulosclerosis (FSGS). SNRS/FSGS berhubungan dengan peningkatan
risiko End Stage Renal Disease (ESRD). Pasien dengan SNRS/FSGS murapakan 15% dari pasien anak dengan
Chronic Kidney Disease (CKD) yang memerlukan Renal replacement therapy. Sebagian pasien berespon terhadap
terapi imunosupresif, namun sebagian lainnya menunjukan hasil Multi Drugs Resistent (MDR). Dalam beberapa
tahun terakhir, pemeriksaan genetik pada podosit telah diidentifikasi sebagai penyebab SNRS. Penelitian ini
ditujukan untuk melihat secara komprehensif aspek klinis, kimia, tatalaksana, genetik, dan histopatologis pada
pasien dengan sindroma nefrotik resisten steroid primer yang dilakukan follow up selama 15 tahun.

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

Subjek
Data diambil dari Podonet registry (www.podonet.org) yang merupakan yang merupakan register pasien SNRS
dan sindroim nefrotik kongenital berbasis web secara internasional. Pasien dengan SN sekunder tidak dimasukkan
dalam penelitian ini. Didapatkan 1840 pasien yang terdata di register, dimana 1354 pasien yang masuk kedalam
kriteria penelitian.
Metode
Penelitian ini menggunakan metode kohort analitik
Analisa Statistik
 Analisis Kaplan-meier dan log rank test digunakan untuk untuk menganalisa waktu timbulnya ESRD
berdasarkan respon terhadap terapi imunosupresan, penyakit keturunan dan diagnosis histopatologis.

HASIL
Karakteristik pasien
Total 1534 pasien dengan 10.409 data klinis yang dimasukan dalam analisis, yang meliputi 713 pasien dengan
hasil genetik negatif, 212 pasien terbukti secara genetik, 139 pasien dengan riwayat keluarga namun tidak dapat
dibuktikan secara genetik, dan 290 pasien yang tidak dilakukan pemeriksaan genetik.
Efektifitas terapi imunosupresan
Total 906 periode terapi tercatat pada 612 pasien dalam 1 tahun pertama onset penyakit, 380 diterapi dengan 1
jenis imunosupresan, 173 pasien diterapi dengan 2 jenis imunosupresan, 59 pasien diterapi dengan 3 atau lebih
jenis imunosupresan. Remisi komplit terjadi pada 18,5% terapi dan 24,5% pasien. Angka remisi komplit atau
parsial paling tinggi dicapai dengan calsiunerine inhibitor (CNI), sedangkan steroid pulse, cyclophosphamide
(CPH), dan mycophenolate mofetil (MMF) menunjukan hasil yang yang kurang baik pada > 80% pasien. Diantara
502 pasien tanpa diagnosis secara genetik, 139 (27,3%) mencapai remisi komplit, dan 87 (17,3%) mencapai remisi
parsial. Hasil yang sama diperoleh pada pasien dengan riwayat keluarga namun negatif secara genetik, dimana 11
(31%) pasien mencapai remisi komplit dan 6 (17%) pasien mencapai remisi parsial. Satu dari tiga pasien yang
menjalani transplant ginjal mengalami kekambuhan proteinuria post transplant. Diantara 74 pasien dengan
diagnosis genetik, remisi komplit sementara ditemukan pada 2 (2,7%) pasien, dan parsial remisi pada 8 (11%)
pasien.
Long Term Renal Survival
Berdasarkan analisis Kaplan maier, proporsi pasien dengan SNRS dan mempertahankan fungsi ginjal sebesar
74% pada 5 tahun, 58% pada 10 tahun, dan 48% pada 15 tahun. Fungsi ginjal yang bertahan 10 tahun ditemukan
pada 94% pasien yang mengalami remisi pada tahun pertama diagnosis, 72% pada kelompok yang mengalami
remisi parsial, dan 43% pada pasien dengan resistensi beberapa jenis obat. Fungsi ginjal yang bertahan 15 tahun
sebesar 94% pada kelompok yang berespon terhadap terapi imunosupresan inisial disbanding 37% pada pasien
dengan resisten beberapa jenis obat. Pasien dengan riwayat keluarga namun hasil genetik negatif menunjukan
angka fungsi ginjal yang lebih baik dibanding pasien yang terdiagnosis secara genetik. Hasil histopatologis
berkaitan erat dengan long term renal survival. Angka survival terbebas dari ESRD pada pasien dengan minimal
change glomerulophaty (MCGN) adalah 92% pada 5 tahun, dan 79% pada 10 dan 15 tahun, dibandingkan dengan
69% pada 5 tahun, 52% pada 10 tahun, dan 37% pada 15 tahun pada pasien dengan FSGS. Hasil paling buruk
didaptkan pada pasien dengan difuse mesangial sclerosis (DMS) dimana 80% menjadi ESRD dalam 5 tahun
pertama. Hasil pemeriksaan histopatologis dapat memprediksi dengan jelas risiko terjadinya ESRD. Risiko ESRD
meningkat 150% pada pasien yang terdiagnosis secara genetik, turun 87% pasien pada pasien yang mencapai
remisi komplit dan 50% pada pasien dengan remisi parsial.

DISKUSI
Penelitian kohort global pada pasien anak dengan SNRS ini menunjukan bukti terkait prognostik pasien terkait
diagnosis genetik, histopatologis, onset penyakit, dan respon terhadap imunosupresan. Rata-rat ESRD free survival
rate pada SNRS primer sebesar 74% pada 5 tahun dan 48% pada 15 tahun setelah diagnosis, hal ini sesuai dengan
penelitian kohort sebelumnya yang menyatakan renal survival pada 5 tahun sebesar 65-92% dan 34%-76% pada
15 tahun. Calcineurin inhibitor merupakan pilihan terapi yang paling efektif, diamana terjadi remisi komplit pada
30% pasien dan remisi parsial pada 19% pasien. Hal ini mendukung penelitian sebelumnya dimana CNI
menyebabkan respon komplit sebesar 31%-89% dan respon parsial sebesar 19%-31% sesuai kriteria yang
ditentukan.