1

PENILAIAN KINERJA KETUA TIM

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL
(MPKP)

Nama Perawat : …………………………….

Ketua Tim Ruang : …………………………….
Semester/tahun : …………………………….

Tim MPKP
RUMAH SAKIT ISLAM ASY SYIFAA
BANDAR JAYA
 2

No.01.01.05.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

2 Ada tanggal dinas
3 Urutan kegiatan secara kronologis
4 Ada kegiatan manajerial
5 Ada kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 3

No.01.01.06.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan rencana bulanan

2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang
akan dilaksanakan selama sebulan
3 Ada aktivitas manajerial
4 Ada aktivitas asuhan
5 Rencana bulanan dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 4

No.01.02.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menggunakan format yang disediakan

2 Tercantum nama-nama perawat per Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pership, pagi, sore dan malam
5 Jadual dibuat untuk satu bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 5

No.01.02.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Tercantum nama pasien tiap tim

2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan
malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 6

No.01.03.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Katim/Pj Tim membuka acara

2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak
lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 7

No.01.03.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Katim/Pj Tim membuka acara

2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian
asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada
dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 8

No.01.03.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom

sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

IKLIM MOTIVASI

No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf

2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua
staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai
dan mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

40
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 9

No.01.03.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

PENDELEGASIAN

Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan
tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan,
Karu, Katim memberikan arahan untuk mengatasi
masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

24
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 10

No.01.03.05.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

SUPERVISI

No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1

1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun
staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi
kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan
materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang
perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 11

No.02.01.01
EVALUASI COMPENSATORY REWARD

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi staf baru yang masuk
ke MPKP
2 Pelatihan/bimbingan terstruktur tentang
MPKP
3 Ada penilaian kinerja semua staf MPKP
4 Pemberian insentif khusus sesuai kinerja
5 Pemberian kesempatan mengikuti seminar,
pelatihan, symposium
6 Pemberian kesempatan melanjutkan
pendidikan
7 Promosi sesuai kinerja
8 Pemberian penghargaan khusus
9 Pemberian sertifikat MPKP
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 12

No.03.01.02
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP
Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan

2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk
bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)

No.03.01.04
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 13

 Waktu : Setiap Semester

 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Visit Dokter
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Memberikan salam
2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6 Meminta klarifikasi dari dokter
7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
1 Meminta dokter untuk mendokumentasikan
dalam status klien
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

11
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

1. Penilaian penampilan klinik dilakukan oleh atasan: Katim, Kepala Ruangan,

Kasie (Supervisor), Kepala Bidang atau Konsultan.
2. Waktu penilaian sepanjang waktu saat perawat melakukan tindakan, minimal
satu penilaian untuk satu tindakan. Dapat diulang jika nilai tidak memuaskan.
 14

3. Alat penilaian menggunakan instrumen Evaluasi Penampilan Klinik Perawat

MPKP ( instrumen 04.01.01)
4. Cara penilaian:
a. Mengobservasi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)
b. Satu kali penilaian satu SP
c. Jika seluruh SP (SP pasien, SP keluarga) selesai dinilai dilakukan
penjumlahan untuk mendapatkan nilai total
d. Nilai akhir adalah nilai total dibagi jumlah SP yang dinilai.

No.04.01.01
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
 15

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau
benar.

No. Kriteria Penilaian

1 2 3 4
Cukup sedang baik baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan Untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien /
keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80
………, ………………….20….
Penilai

(……………………………)

No. 04.02.01
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

Petunjuk pengisian:
 16

Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Kemampuan
A Pasien
SP Ip
1 Mengidentifikasi penyebab PK
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4 Mengidentifikasi akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I
7 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
harian
Nilai SP Ip
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIp
SP IIIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIIp
SP IVp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IVp
SP Vp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP Vp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
3 Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
Nilai SP Ik
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada pasien PK
Nilai SP IIk
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
 17

2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

Nilai SP III k
Nilai Total SP p + SP k
Rata-rata

No. 04.02.02
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
Petunjuk pengisian:
 18

Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2 Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien
di rumah)
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan Halusinasi
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
 19

2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

Nilai SP III k
Total nilai SP p + SP k
Rata-rata

No. 04.02.03
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM
 20

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Membantu orientasi realita
2 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3 Melatih kemampuan yang dimiliki
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 21

No. 04.02.04
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu orang
3 Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-
bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
Nilai SP II k
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata-rata
 22

No. 04.02.05
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2 Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3 Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
4 Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5 Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan
pasien
6 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih kemampuan kedua
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Nilai SP I k
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 23

No. 04.02.06
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara makan yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IIp
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
dan memasukkan dalam jadual
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara berdandan
3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
Nilai SP II k
SP III k
 24

1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah

termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP IIIk
Total nilai: SPp + SP k
Rata-rata
 25

No. 04.02.07
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN ..........................
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
2 Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
3 Melakukan kontrak treatment
4 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5 Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengidentifikasi aspek positif pasien
2 Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3 Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu
yang berharga
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2 Menilai pola koping yang biasa dilakukan
3 Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
4 Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5 Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif
dalam kegiatan harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2 Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang
realistis
3 Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Nilai SP IVp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri,
dan jenis perilaku ................................yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan risiko ................
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien risko ...................
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
 26

termasuk minum obat (discharge planning)

2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total Nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 27

Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Ketua Tim MPKP

Tgl TT
No Kegiatan Nilai Ket.
penilaian Penilai
I Manajemen Approach
A. Perencanaan
1. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
Nilai Rata - Rata
B. Pengorganisasian
1. Jadwal dinas
2. Daftar pasien
Nilai Rata – rata
C. Pengarahan
1. Pre conference
2. Post conference
3. Iklim motivasi
4. Pendelegasian
5. Supervisi
Nilai Rata – rata
D. Pengendalian - - - -
II. Compesatory Reward
1. Penilaian kinerja perawat pelaksana
III. Profesional Relationship
1. Konferensi kasus
2. Visit dokter
Nilai Rata – rata
IV. Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri
rendah
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensoris :
Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Risiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata – rata

Nilai Rata-rata Kinerja Hasil Observasi: ……………..

 28

Self Evaluasi KATIM

Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1.

Apakah saudara membuat rencana kerja harian

2. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan
3. Apakah saudara mengkoordinir jadual dinas Tim
saudara
4. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi
>sore>malam
5. Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan
nama perawat yang bertanggung jawab pada tiap
shift
6. Apakah daftar perawat yang merawat pasien
tertera sebelum dinas berjalan
7. Apakah saudara memimpin pre conference
8. Apakah saudara memimpin post conference
9. Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat tim saudara atas aspek positif yang
dimiliki
10. Apakah saudara memberikan semangat kepada
perawat yang malas/putus asa/salah
11. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
salah satu perawat pelaksana, jika saudara tidak
hadir
12. Apakah saudara memeriksa haswil kerja yang
saudara delegasikan
13. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi
terhadap perawat pelaksana di Tim saudara
14. Apakah saudara mendiskusikan hasidl supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi
15. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja
 29

perawat pelaksana di Tim saudara

16. Apakah saudara menyiapkan resume kasus untuk
konferensi kasus
17. Apakah saudara hadir pada konferensi kasus
18. Apakah saudara menemani visit dokter
19. Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien
saat visit dokter
20. Apakah saudara menyampaikan kemampuan
pasien dan keluarga yang telah dicapai kepada
dokter
21. Apakah saudara mendiskresikan
hambatan/masalah perawatan dengan dokter
22. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep
diri: Harga diri rendah
23. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
Harga diri rendah
24. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan harga diri rendah
25. Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku
kekerasan
26. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
risiko perilaku kekerasan
27. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan risiko perilaku
kekerasan
28. Apakah saudara merawat pasien dengan isolasi
sosial
29. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
dengan isolasi sosial
30. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan isolasi sosial
31. Apakah saudara merawat pasien dengan waham
32. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
dengan waham
33. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan waham
34. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri
35. Apakah saudara merawat pasien halusinasi
36. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
halusinasi
37. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan halusinasi
38. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
risiko bunuh diri
39. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan risiko bunuh diri
40. Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan
diri
41. Apakah saudara melakukan TAK untuk pasien
 30

degisit perawatan diri

42. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien dengan defisit perawatan
diri
43. Apakah saudara menggunakan SP (strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan) saat interaksi dengan pasien
44. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien
45. Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian
untuk melatih kemamapuannya
46. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
47. Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk
merawat pasien di rumah
48. Apakah saudara mendokumentasikan semua
tindakan keperawatan
49. Apakah saudara membuat resume pasien yang
pulang
50. Apakah saudara merujuk pasien yang pulang ke
perawat kesehatan jiwa masyarakat (community
Mental Health Nursing = CMHN)
Sub Total
Total

Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
200
 31

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA

Semester … Tahun …..

Nama perawat : ………………………..

NIP : ………………………..
Jabatan : Kepala Ruangan/Ketua Tim/Perawat Pelaksana
Ruangan : ………………………..

1. Nilai Observasi : ………

2. Nilai self evaluasi : ………

Rata-rata :
Nilai Observasi + Nilai Self Evaluasi
--------------------------------------------- = ------------------
2

…………….., …………. 20 ….
Yang Dinilai Penilai

( ……………………………….) ( ………………………………..)