eperawatan

Minggu, 14 November 2010

contoh format rawat jalan

6. Format-format pendokumentasian yang terkait dengan perawatan pada rawat jalan

a. Format Kartu Pasien

Bagiandepan

Bagianbelakang

b. format kartu obat

Nama Instansi
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
 Diagnosa :

c. Format rekam medis

(hal 1 )................

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANG
Jal
an Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NAMA LENGKAP : .....................................................
UMUR : .....................................................
ALAMAT : .....................................................
 RAHASIA
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT

(Hal 2)...................

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA REKAM MEDIS RAWAT JALAN

DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Sumedang
Tel
p. (0261)201021
No.Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanggal Riwayat penyakit/diagnosa Therapi Dokter Pemeriksa

 (Hal 3).....................

No.RM

Tanggal Masuk Bagian

 d. format poliklinik
Nama (pakai huruf cetak) Tgl.dan jam masuk No.Rekam Medis
ALAMAT TELEPON

Umur Tgl sex Status perkawinan Agama Pekerjaaan

Lahir K/BK/J/D)*
Yang dapat dihubungi Alamat/telepon

Dibawa keRS oleh keluarga Bentuk

pelayanan
X-Ray Lab
Sendiri Polisi Lainnya............ Fisioterapi

Terapi fisik lain

RIWAYAT PENYAKIT PEMBERITAHUAN KEPADA
Oleh
Tgl. dan jam
Nama dan tanda tangan perawat :

KU : CM
Somnolen
Soporuscomatus
Hasil Pemeriksaan :
Kepala : ......................................... Abdomen : ..................................
Thorax : ......................................... Ekstermitas : ..................................
Diagnosis :
Pengobatan :
Dikonsultasikan kepada Dokter : .........................................Tgl./jam :
Instruksi kepada penderita

Tgl.jam Tanda tangan dan nama terang dokter

)* Coret yang tidak perlu

K = Kawin BK = Belum kawin C = Cerai J = Janda D = Duda
 e. Format Data Penunjang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jal
an Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo : ........................

Nama pasien : ........................ L/P Medrek : ....................
Umur : ........................ Ruang : ....................
Alamat : ........................ Tanggal : ....................
Status Pasien : Umum/ASKES

Photo yang diminta :

Keterangan klinis : ..............................................................................

..............................................................................
Diagnosa klinis : ..............................................................................
..............................................................................

Diisi oleh unit Radiologi

Biaya :
Ukuran Film :
Jadi-Gagal
30/40 Lbr
24/30 Lbr
18/24 Lbr

Dokter yang memeiksa

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jal
an Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo : ........................

Nama pasien : ........................ L/P Medrek : ....................
Umur : ........................ Ruang : ....................
Alamat : ........................ Tanggal : ....................
Ha
sil Pemeriksaan

Teman Sejawat Yth.

Salam sejawat Ahli Radiologi

NIP.
 f. Resep obat
a. Contoh 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jal
an Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

Dokter : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
HARAP DITULIS DENGAN NAMA GENERIK
HA
NYA BERLAKU DI RSU SUMEDANG

R/ Sumedang..............................

Pro :
Umur :
Pemerimaan resep Pemberi harga peracikan penyerahan
 b. Contoh 2

Resep : Nama Rumah Sakit : RSU Unit Swadana

Kabupaten Sumedang

Poli / Ruang : ......................

Tanggal ....................
Prop/ Kab. ............................................ (kode)
No. Surat rujukan :
Jaminan perawatan
Tanggal rujukan : ....................................................
Nomor Medrek
Nama Dokter : ...................................................

No KP :
RNG /RJL *)
............................ P/I/S/A *)
Tanda tangan pengendali

( ................................... )
 Harga Resep : R/

1 Rp .........................................................
2 Rp .........................................................
3 Rp .........................................................
4 Rp .........................................................
Rp .........................................................

Diagnosi :
Pro :

Umur :

Nama Apotek “RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Sumedang Kode : ………
Nomor resep : ..........................................................................
Tanda Tangan pelayanan Obat Tanda tangan penerima obat

( ............................................. ) ( .............................. )

BAB III
KASUS
A. Kasus Rawat Jalan
 Klien Ny. J berusia 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSU Sumedang, bahwa
6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat
celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebar ke daerah ulu hati.
Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika
klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien
berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.
Data lain didapatkan pada pemeriksaan :
a. Hb 10,2
b. Leukosit 10800
c. LED 99/118
d. Trombosit 451000
e. Hematokrit 29%
f. Ureum 20 mg/dl
g. Kreatinin 0,75 mg/dl
h. Bilirubin Negatif
i. Klien tampak gelisah
j. Wajah klien meringis
k. Nadi 90x/menit
l. Respirasi 20 x / menit
 (hal 1)
Nama Instansi 4 4 5 5 6 6 NO. RM
Nama : Ny.J
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan PEMERINTAH KABUPATEN
Alamat : RT 05 RW 05 jangar Sumedang
SUMEDANG
Diagnosa Medis : Hepatitis B
RUMAH SAKIT UMUM
UNIT SWADANA DAERAH
SUMEDANG
Jal
an Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NAMA LENGKAP : Ny. J

UMUR : 50 Tahun
ALAMAT : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

RAHASIA
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT
 (hal 2)

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA

DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Sumedang REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Telp. (0261)201021

No.Rekam Medis : 445566

Nama : Ny. J
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

Tanggal Riwayat penyakit/diagnosa Therapi Dokter Pemeriksa

15 November 2010 Hepatitis B a.Hepesit Dr. andri
b.Urdehek
c.Cerini
 (hal 3)

NO. RM 4 4 5 5 6 6

Tanggal Masuk Bagian

15 November 2010 Poliklinik penyakit dalam

 Nama (pakai huruf cetak) Tgl.dan jam masuk No.Rekam Medis
Ny. J 15 – 11 - 2010 08.00 445566
ALAMAT TELEPON
RT 05 RW 05 Jangar Sumedang
Umur Tgl Lahir Sex Status Agama Pekerjaaan
50 tahun 17–09- P perkawinan Islam Ibu rumah tangga
1960 K/BK/ J

/D )*
Yang dapat dihubungi Alamat/telepon
Tn. K RT 05 RW 05 Jangar Sumedang
√

√
Dibawa keRS oleh keluarga Bentuk pelayanan
X-Ray Lab

Sendiri Polisi Lainnya............ Fisioterapi Terapi

fisik lain
RIWAYAT PENYAKIT PEMBERITAHUAN KEPADA

6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak

nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut √
kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebarke daerah ulu
hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika Keluarga Polisi
beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur.
Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.

Oleh ijonk (petugas)

Tgl. dan jam 15-11-10 08.00
Nama dan tanda tangan perawat

KU : CM Coma T ………… R ………

Somnolen GCS T ………… R ………

Soporuscomatus

Hasil Pemeriksaan :
Kepala : tidak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan
Thorax : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
Diagnosis : Hepatitis B
Pengobatan : therapi
Dikonsultasikan kepada Dokter : Dr Andri Tgl./jam : 15-11-2010 / 08.00
Instruksi kepada penderita : lakukan kunjungan kembali pada tanggal 22-11-2010

Tgl. Jam Tanda tangan dan nama terang Dokter

15-11-2010 09.00 ( dr. Andri )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS B
NO Riwayat Kesehatan Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 DO : Gangguan 1.observsi 1.mengobservasi S :- klien
Klien tampak mual pemenuhan TTV TTV mengatakan
Badanya tampak kebutuhan 2.sajikan 2.menyajikan tidak mual
lemah nutrisi makanan makanan yang -klien
DS : kurang dari yang hangat hangat dan mengatakan
Klien mengeluh kebutuhan dan menarik badanya
mual b.d adanya menarik tidak lemah
Klien mengeluh asupan 3.berikan 3.Memberikan O : - klien
badanya terasa lemah nutrisi yang porsi porsi makan tampak
tidak makan sedikit tapi tidak mual
adekuat sedikit tapi sering -bdanya
sering tidak lemah
A : masalah
teratasi
P:-

2 DO : Gangguan 1.bantu 1.Membantu S : klien

Klien tampak lemas pola klien dalam klien dalam mengatakan
Klien tampak tidak aktivitas beraktivitas beraktivitas masih
bisa beraktivitas sehari-hari 2.dekatkan 2.Mendekatkan sedikit
DS : b.d alat-alat alat-alat byang menegluh
Klien mengeluh kelemahan byang diperlukan klien lemas
badan terasa lemas dan diperlukan dalam O : - klien
keletihan klien dalam beraktivitas tampak
beraktivitas masih
3.beri 3.Memberi lemas
motivasi motivasi klien -klien
klien untuk untuk cepat tampak
cepat sembuh tidak bias
sembuh beraktivitas
A :masalah
belum
teratasi
P:
lanjutkan
intervensi
 3 DO : Gangguan 1.berikan 1.Memberikan S : klien
Klien tampak cemas rasa aman penjelasan penjelasan mengerti
DS : cemas b.d tentang tentang tentang
Klien sering kurangnya penyakitnya penyakitnya penyakitnya
menanyakan tentang pengetahuan 2.berikan 2.Memberikan O : klien
penyakitnya support support mental tidak
mental tampak
3.anjurkan 3.Menganjurkan cemas
klien untuk klien untuk A : masalah
selalu selalu berdoa teratasi
berdoa P :-
B. Pembahasan
Berdasarkan kasus diatas kami tidak mendokumentasikan semua data yang diperoleh
kedalam semua format-format yang telah kami dapatkan, dikarenakan disesuaikan dengan kasus
yang ada, dan ada sebagian format yang semestinya diisi oleh petugas kesehatan lain seperti pada
resep obat.