PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAO
Jln. Padang - Medan km. 224 Kec. Rao Kode Pos 26353

NO. INDEKS ( RM) :

LEMBARAN REKAM MEDIS
NAMA : NAMA KEPALA KELUARGA :
UMUR : AGAMA :
TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN :
ALAMAT : SUKU/ MARGA :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tanggal S O A P Paraf
(Subjektif) (Objectif) (Assasement) (Plan) Petugas
Keluhan Utama : Tinggi Badan :
Berat Badan :
Vital sign :
TD : P:
N : S:
Kepala :

Dada :
R.Penyakit Keluarga :

Perut :

R.Penyakit Dahulu :

Ekstremitas atas :

R.Alergi :

Ekstremitas Bawah :

Keluhan Utama : Tinggi Badan :

Berat Badan :
Vital sign :
TD : P:
N : S:
Kepala :

Dada :

Perut :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :

Tanggal S O A P Paraf
(Subjektif) (Objectif) (Assasement) (Plan) Petugas
Keluhan Utama : Tinggi Badan :
Berat Badan :
Vital sign :
TD : P :
N : S :
Kepala :

Dada :

Perut :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :

Keluhan Utama : Tinggi Badan :

Berat Badan :
Vital sign :
TD : P :
N : S :
Kepala :

Dada :

Perut :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :

Keluhan Utama : Tinggi Badan :

Berat Badan :
Vital sign :
TD : P :
N : S :
Kepala :

Dada :

Perut :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :
 PUSKESMAS RAO
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

NAMA PASIEN :………………………………….. NO MR :

UMUR :………………………………….. JENIS KELAMIN :…......................................................
ALAMAT :………………………………….. AGAMA :……………………………………
DIAGNOSA MEDIS :…………………………………..
.

HARI / TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

: Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Atur posisi semifowler pasien • Mengatur posisi pasien : Pasien mengatakan kepala
kepala pusing, dan leher nyeri b/d peningkatan • Berikan istirahat yang • Memberikan istirahat yang masih pusing
terasa tegang. tekanan darah d/d cukup cukup O:TD:160/100 mmHg
pasien tampak meringis • Anjurkan pasien untuk • Menganjurkan pasien untuk A: Masalah belum teratasi
DO: : Px tampak meringis kesakitan, kondisi menghindari makanan yang menghindari makanan yang P: R/T dilanjutkan
kesakitan, kondisi badan badan lemah. mengandung garam mengandung garam
lemah TD : 170/100 • Kolaborasi dengan dokter • Berkolaborasi dengan dokter
TD : 170/100 mmHg mmHg dalam pemberian obat dalam pemberian obat :
Pols : 90 x/i Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i RR : 22 x/i Furosemide = 1 amp/12 jam
Temp : 370C Temp : 370C Amlodepine = 2 x 10 mg