ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN ...........

DENGAN DIAGNOSA MEDIS......................……………………… DI RUANG.........

PUSKESMAS

Tgl. Masuk : ……………………..

Jam : ……………………..
No. RM : ……………………..
Tgl. Pengkajian : ……………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNGJAWAB PASIEN
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Alamat : Alamat :

Hubungan dg :
pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :

Proses terjadinya sakit :

Upaya yang telah dilakukan :

Hasil pemeriksaan sementara/ sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Penyakit dahulu :

Perlukaan :

Di rawat di RS :

Alergi obat/makanan :

Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC  Lain - lainnya

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : Perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Ambulasi
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : Perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Ambulasi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit
 POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu : RR : Nadi :
Berat Badan Tinggi Badan
Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENT
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
 INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi :

Palpasi :

EKSTREMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________20

Dikaji Oleh

_____________________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Interpretasi
Jenis Pemeriksaan
Tgl & Jam Hasil Nilai Normal Satuan
TERAPI OBAT
Waktu
Janis Obat Dosis
Tgl & Jam
ANALISA DATA
Waktu
SYMTOM/ SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
Tgl & Jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
..........................................................................................................................................................
......
TUJUAN/ RENCANA TINDAKAN
Waktu
Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
Tgl & Jam
PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Waktu No
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam DX
EVALUASI
Waktu No
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam DX