Nomor :

Revisike : 00
BerlakuTanggal :

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Transfer Pasien

Ditetapkan
Kepala UPT. Puskesmas Lopok

AGUS SETYADI NUGROHO

Penata Tk.I
NIP. 19630810 198312 1003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSKESMAS LOPOK
JL. Lintas Sumbawa Bima Km 23 Kec.Lopok Kab.Sumbawa
Email: puskeslopok@gmail.com
 TRANSFER PASIEN
No. Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit :

Halaman : 01/01

UPT. PUSKESMAS AGUS SETYADI NUGROHO

LOPOK NIP. 196308101983121003

1. Pengertian Transfer pasien adalah upaya petugas dalam memberikan pelayanan

sesuai dengan kebutuhan dan hasil identifikasi pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam menerapkan
asuhan komprehensif kepada pasien sesuai dengan hasil identifikasi
kebutuhan dengan mengedepankan keselamatan pasien.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Lopok Nomor: … .
tentang Kebijakan Pelayanan Klinik
4. Referensi Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Alat & Bahan

1. Rekam medik
2. Alat tulis
3. Form Rujukan Internal
4. Form Laboratorium
5. Resep
2. Petugas Kesehatan di Ruang Pelayanan Pengirim
a. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien.
b. Petugas memberikan informasi kepada pasien perihal hasil
identifikasi kebutuhan pasien bahwa diperlukan pemeriksaan oleh
petugas kesehatan lain demi terlaksananya asuhan yang
menyeluruh.
c. Petugas memastikan pemahaman pasien akan kebutuhan
pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain (Petugas membuat
informed consent terhadap pasien yang menolak).
d. Petugas membuat form ke ruang yang dituju.
e. Petugas memberikan form kepada pasien.
f. Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan ruang tujuan.
g. Petugas meletakkan salinan form di RM dan mendokumentasikan
diregister (khusus rujukan internal).
h. Petugas menerima hasil.
i. Petugas menindak lanjuti hasil sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Petugas di Ruang Pelayanan Penerima Transfer Pasien
a. Petugas menerima form dan RM pasien.
b. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien.
c. Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
d. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan pada form/RM.
e. Petugas mengarahkan pasien untuk mendapatkan terapi.
6. Ruang Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Poli Umum dan Poli Lansia
3. Poli Gigi
4. Poli KIA/VK Persalinan
5. Poli KB
6. Poli Anak / MTBS,Poli Remaja dan Imunisasi
7. Poli Hamil
8. Ruang Konsultasi / Ruang Gizi
9. Laboratorium
10. UGD
 TRANSFER PASIEN
No. Dokumen :

Daftar No. Revisi : 00

Tilik Tanggal Terbit :

Halaman : 01/01

UPT. PUSKESMAS AGUS SETYADI NUGROHO

LOPOK NIP. 196308101983121003

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Petugas Kesehatan di Ruang Pelayanan Pengirim
Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien
Apakah Petugas memberikan informasi kepada
pasien perihal hasil identifikasi kebutuhan
pasien bahwa diperlukan pemeriksaan oleh
petugas kesehatan lain demi terlaksananya
asuhan yang menyeluruh.
Apakah Petugas memastikan pemahaman pasien
akan kebutuhan pemeriksaan oleh petugas
kesehatan lain (Petugas membuat informed
consent terhadap pasien yang menolak)
Apakah Petugas membuat form ke Ruang yang dituju
Apakah Petugas memberikan form kepada pasien
Apakah Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan
Ruang tujuan
Apakah Petugas meletakkan salinan form di RM dan
mendokumentasikan di register (khusus
rujukan internal)
Apakah Petugas menerima hasil
Apakah Petugas menindaklanjuti hasil sesuai dengan
kebutuhan pasien
2 Petugas di Ruang Pelayanan Penerima Transfer Pasien
Apakah Petugas menerima form dan RM pasien
Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dan
tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien
Apakah Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan
tindakan pada form/RM
Apakah Petugas mengarahkan pasien untuk
mendapatkan terapi
JUMLAH

CR : …………………………% Lopok,
Pelaksana/Auditor,

.......................................