I. DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan pervaginam yang melebihi
500 ml setelah bersali dan biasanya dan biasanya meneyababkan kehilangan
bayak darah adalah masalah kegawat daruratan yang serius dibidang kebidanan
(Anik, 2012).
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih dari 500-600 ml
selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan post partum adalah perdarahan kala IV lebih dari 500-600 ml dalam
24 jam setelah anak lahir (Eniyati, 2013).
A. KLASIFIKASI
Klasifikasi perdarahan post partum:
1. Perdarahan post partum primer (Early Postpartum Hemmorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dengan jumlah 500 cc atau
lebih.
2. Perdarahan post partum sekunder (Late Postpartum Hemorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama dengan jumlah perdarahan
500 cc atau lebih.
II. ETIOLOGI
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia
Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus
2
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi
vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan
kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversi uteri primer dan sekunder.
3
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi
berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi
tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan
nyeri sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
IV. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi uterus. Atonia uteri dan sub-involusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun, sehingga pembuluh darah yang
melebar tersebut tidak menutup dengan sempurnah, sehingga perdarahan terjadi
terus menerus. Trauma jalan lahir seperti episiotomi yang lebar, laserasi
perineum dan ruptur uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya
pembuluh darah, penyakit darah pada ibu, misalnya afibrinogenemia dan
hipofibrinogenemia karena tidak ada atau 11 kurangnya fibrin untuk membantu
proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan post partum
(Saifudin, 2008).
4
Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan
jalan lahir adalah:
A. Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih
tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika,
kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.
B. Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-
menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus
mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.
5
kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada
perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.
6
Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri
7
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus
desidua
endometrium sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
(plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi
bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan
indikasi untuk segera mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum
penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.
8
subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan.
Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada
infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau
perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.
Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse
jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya
segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus
yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri
namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian
sudah keluar vagina.
9
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
10
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan
postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan
postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh
robelan servik atau vagina.
f. Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik
seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan
pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan
dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan
yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus
sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir,
khususnya robekan servik uteri
g. Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak
sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi
lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih
11
apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding
lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
h. Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan
tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum
umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala
janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa,
kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih
besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan
jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil:
10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP
saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split
fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial
diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin
memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
VI. Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi
dengan kuat, uterus harus diurut :
12
Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian
bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada
terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus,
mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan
lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain
atoni uteri.
Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus
uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus
dilakukan.
Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai
selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna
merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen
plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra
indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang
beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan
rendam duduk setelah 12 jam.
Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran
jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh
darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan
ini belum dilakukan diruang persalinan.
13
Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal,
terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan
mengurut uterus secara efektif
Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV,
dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik,
untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.
Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan
kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.
Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit
bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.
14
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan
penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan
operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta
infus cairan sebagai pertolongan pertama.
b. Pemeriksaan Khusus
15
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi
dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :
1. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
2. Sistem vaskuler
Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian
tiap 8 jam berikutnya
Tensi diawasi tiap 8 jam
Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan
merah
Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan
kekenyalan
Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis,
defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.
3. Sistem Reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat
hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi
tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari
terhadap warna, banyak dan bau
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat
tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya
yang lepas
d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan
kolostrum
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada
ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi)
16
4. Traktus urinarius
Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar
atau tidak, spontan dan lain-lain
5. Traktur gastro intestinal
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi
6. Integritas Ego
Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir
17
(>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing,
gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin , mual.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita
hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan
hemopilia dan penyakit menular.
- Riwayat obstetrik
a. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya
siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
b. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin
yang keberapa, Usia mulai hamil
c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah
ada abortus, retensi plasenta
2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan,
penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam
persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir,
panjang waktu lahir
3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada
pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas,
tinggi fundus uteri dan kontraksi
18
2. Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik
sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada
masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang
mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya
dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran
dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti
balutan atau duk.
19
C. Rencana Keperawatan
20
- TTV stabil sampai volume cairan telah menurun
- Pengisian kapiler cepat sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda
- Haluaran urine adekuat akhir dari hipoksia (rujuk pada DK :
perfusi jaringan, perubahan)
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan - Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan
psikologis ansietas dan kebutuhan metabolik
2 Perubahan perfusi jaringan 1. Perhatikan Hb/Ht sebelum dan setelah kehilangan - Nilai bandingan membantu menentukan
berhubungan dengan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan beratnya kehilangan darah. Status yang ada
hipovolemia sebelumnya dari kesehatan yang buruk
meningkatkan luasnya cedera dar
DO: kekurangan oksigen
- Penurunan pulsasi
arteri, 2. Pantau tanda-tanda vital, catat derajat dan durasi - Luasnya keterlibatan hipofisis dapat
- Ekstremitas dingin episode hipovolemik dihubungkan dengan derajat dan durasi
- Perubahan tanda-tanda hipotensi. Peningkatan frekuensi
vital pernafasan dapat menunjukkan upaya
- Pelambatan pengisian untuk mengatasi asidosis metabolic pada
21
kapiler pasien
- Penurunan produksi
ASI 3. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya - Perubahan sensorium adalah indikator dini
perubahan perilaku dari hipoksia. Sianosis, tanda lanjut,
DS: mungkin tidak tampak sampai kadar PO2
- Ibu mengatakan Asi turun dibawah 50 mmHg
sedikit
- Ibu mengatakan tangan 4. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi, dan - Pada kompensasi vasokonstriksi dan pirau
dan kakinya dingin lidah. Perhatikan suhu kulit organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah
perifer diturunkan yang mengakibatkan
Tujuan : Tidak terjadi sianosis dan suhu kulit dingin.
perfusi jaringan
5. Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau - Kerusakan atau keterlibatan hipofisis
Kriteria hasil : tidaknya laktasi dan perubahan pada ukuran anterior menurunkan kadar prolaktin
Menunjukkan tanda- payudara mengakibatkan tidak adanya produksi ASI
tanda vital dalam dan akhirnya menurunkan jaringan
rentang normal payudara.
Ekstremitas hangat
Kapiler refill < 3 detik Kolaborasi
Peningkatan produksi 6. Pantau GDA dan kadar pH - Membantu dalam mendiagnosa derajat
ASI hipoksia jaringan atau asidosis yang
Nilai laboratorium diakibatkan dari terbentuknya asam laktat
dalam rentang normal dari metabolisme anaerob
yaitu Hb/Ht, GDA
7. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan - Memaksimalkan ketersediaan oksigen
untuk transport sirkulasi ke jaringan
22
3 Ansietas b.d krisis situasi, Mandiri
ancaman perubahan pada
status kesehatan atau 1. Evaluasi respons psikologis serta persepsi klien - Membantu dalam membentuk rencana
kematian, ransmisi / terhadap kejadian hemoragi pasca partum. perawatan. Persepsi klien tentang kejadian
penularan antar pribadi, mungkin menyimpang, memperberat
respons fisiologis ansietasnya
(pelepasan Katekolamin)
2. Evaluasi respons fisiologis pada hemoragi - Meskipun perubahan pada tanda vital
DS:: pasca partum, misalnya takikardia, takipnea, mungkin karena respons fisiologis, ini
- Klien mengungkapkan gelisah atau iritabilitas dapat diperberat atau dikomplikasi oleh
perasaan cemas. faktor-faktor psikologis
DO: 3. Sampaikan sikap tenang, empati dan - Dapat membantu klien mempertahankan
- fokus perhatian mendukung kontrol emosional dalam berespons
menyempit pada diri terhadap perubahan status fisiologis.
sendiri Membantu dalam menurunkan transmisi
- gelisah ansietas antar pribadi
- peningkatan
ketegangan - Informasi akurat dapat menurunkan
4. Berikan informasi tentang prosedur tindakan ansietas dan ketakutan yang diakibatkan
Tujuan: dan keefektifan intervensi oleh ketidaktahuan
Ansietas dapat berkurang/
terkontrol - Pengungkapan memberikan kesempatan
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan untuk memperjelas informasi, memperbaiki
Kriteria Hasil : ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk kesalahan konsep dan meningkatkan
mengungkapkan perasaan perspektif, memudahkan proses pemecahan
Klien mengungkapkan masalah
kesadaran terhadap
perasaan dan penyebab - Ansietas berat atau lama dapat diantisipasi
ansietas 6. Kaji strategi koping dan implikasi jangka bila komplikasi permanen
23
panjang dari episode hemoragi
Klien mengidentifikasi
cara-cara sehat untuk
menghadapi perasaan
Melaporkan ansietas
berkurang
Tampak rileks, dapat
tidur/istirahat dengan
tepat
24
25