FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SKKNI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan eletrolit, SPO Pemasangan infus, dll

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 mengkaji / mengidentifikasi data dan status - Mengkaji pasien adanya turgor kulit yang buruk
keseimbangan cairan - Mengkaji pasien dengan tanda tanda vital diluar batas normal
- Mengkaji pasien dengan hasil lab diluar batas normal
- Melihat laporan keperawatan
- Melihat data lab terkini elektrolit
- Mengkaji fisik klien/pasien

1.2 Menganalisa data dan informasi - Mengelompokan data subyektif dan obyektif
- Menyusun diagnosa keperawatan yang terdiri dari problem dan etiologi

1.3 Mengidentifikasi kemungkinan alergik - Mengkaji pasien dengan tanda tanda alergi seperti kemerahan, gatal, palpitasi
- Mendokumentasikan hasil identifikasi kemungkinan alergik

2.1 memberikan informasi kepada keluarga dan
pasien tentang beberapa cara pemberian cairan
dan elektrolit
- Memberikan informasi menggunakan tehnik komunikasi terapeutik
- Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dipahami
- Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
- pasien dan keluarga mengerti yang dijelaskan
- pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali

2.2 Menentukan alergik pemberian cairan dan - Memonitor daerah pemberian cairan dari tanda tanda alergik
elektrolit
2.3 Mengatur posisi pasien dalam pemberian cairan - Melaksanakan pengaturan posisi pasien sesuai prosedur pemberian cairan dan elektrolit
dan elektrolit
DAN SETERUSNYA .........

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................