ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN : TP PARU MDR DI UPTD PUSKESMAS

KALIMANGGIS KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2018

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Diajukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Pendidikan D III Keperawatan
Pada Program Studi Keperawatan
Tasikmalaya

Oleh :
UNDANG DARNAWAN
NIM. P2.06.20.3.17.071

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TASIKMALAYA
2018
 1 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TB-MDR DI UPTD
PUSKESMAS KALIMANGGIS
PENYUSUN : UNDANG DARNAWAN
NIM. : P2.06.20.3.17.071

Proposal Tugas Akhir ini telah diperiksa dan disetujui

Oleh Pembimbing untuk diujikan

Tasikmalaya, ................................................

Pembimbing I Pembimbing II

.................................................. ..................................................
NIP. NIP.

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................. v
HALAMAN LAMPIRAN ........................................................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................... 4
C. Tujuan ............................................................................................................................. 5
1. Tujuan umum .............................................................................................................. 5
2. Tujuan Khusus............................................................................................................. 5
D. Manfaat Penelitian .......................................................................................................... 5
1. Bagi Peneliti ................................................................................................................ 5
2. Bagi Puskesmas ........................................................................................................... 5
3. Bagi Institusi Pendidikan ............................................................................................ 6
4. Bagi Peneliti Selanjutnya ............................................................................................ 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 7
A. TB MDR ......................................................................................................................... 7
1. Pengertian .................................................................................................................... 7
2. Penatalaksanaan Pasien TB MDR ............................................................................... 7
3. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien TB MDR ........................................................ 20
4. Pengobatan Pasien TB MDR..................................................................................... 22
5. Tahap Pengobatan TB MDR ..................................................................................... 24
6. Pemantauan Pengobatan TB MDR ........................................................................... 27
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kasus TB Paru .............................................................. 32
1. Pengkajian ................................................................................................................. 32
2. Diagnosa Keperawatan .............................................................................................. 39
3. Rencana keperawatan ................................................................................................ 40
BAB III METODE PENELITIAN .......................................................................................... 44
A. Desain Penelitian .......................................................................................................... 44
B. Subjek Penelitian ......................................................................................................... 44
C. Waktu dan Tempat Penelitian ....................................................................................... 44
D. Populasi Dan Sampel .................................................................................................... 44
1. Populasi ..................................................................................................................... 44

ii
 2. Sampel ....................................................................................................................... 45
E. Prosedur Pengambilan Data .......................................................................................... 45
1. Prosedur Administrasi ............................................................................................... 45
2. Prosedur Asuhan Keperawatan ................................................................................. 46
F. Alat/Instrumen Pengumpulan Data ............................................................................... 46
1. Pengkajian ................................................................................................................. 46
2. Pemeriksaan fisik ...................................................................................................... 46
3. Diagnosis keperawatan .............................................................................................. 47
G. Teknik Pengumpulan Data ............................................................................................ 47
1. Wawancara ................................................................................................................ 48
2. Observasi ................................................................................................................... 48
3. Pemeriksaan penunjang ............................................................................................. 48
H. Analisa Data .................................................................................................................. 49
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 50

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1: Tipe Pasien TB MDR Diregistrasi Sesuai dengan Pengelompokkan Riwayat
Sebelumnya .......................................................................................................... 21
Tabel 2.2: Pemantauan Pengobatan TB MDR ......................................................................... 29
Tabel 2.3 : Rencana Keperawatan ........................................................................................... 40

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Alur Penemuan Kasus TB MDR .......................................................................... 12

Gambar 2.2. Alur Standard Diagnosis TB MDR ..................................................................... 15

v
HALAMAN LAMPIRAN

vi
 1 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

kuman tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis) (Depkes, 2011) yang lebih

sering menginfeksi paru maupun dapat menginfeksi susunan saraf pusat,

sistem limfatik, sirkulatorik, genitourinari, tulang, dan persendian

(Setiawan,2010).

Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi sekitar sepertiga

penduduk dunia (Depkes, 2011). Tahun 2011 diperkirakan 8,7 juta kasus TB

baru dan 1,4 juta orang meninggal karena TB. Perkiraan terbanyak dari kasus

yang terjadi di Asia (59%) dan Afrika (26%), proporsi terkecil terjadi di

Negara Bagian Mediterania Timur (7,7%), Negara Bagian Eropa (4,3%), dan

Negara Bagian Amerika (3%). Lima negara dengan jumlah insiden kasus TB

terbesar pada tahun 2011 adalah India (2-2,5 juta kasus), China (0,9-1,1 juta

kasus), Afrika Selatan (0,4-0,6 juta kasus), Indonesia (0,4-0,5 juta kasus), dan

Pakistan (0,3-0,5 juta kasus) (WHO, 2012). Indonesia berada di urutan

keempat dengan kasus TB terbanyak (Kemenkes, 2013). Ada sekitar 450.000

kasus TB di Indonesia pada tahun 2012 (WHO, 2012). Ratarata kasus TB

paru yang terdeteksi per Juni 2012 adalah DKI Jakarta (42,95%), Banten

(40,7%), dan disusul oleh Jawa Barat (37,41%) (Kemenkes, 2011).

Program nasional pengendalian TB di Indonesia mulai menerapkan

strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) pada tahun 1995

1
dan dilaksanakan di Puskesmas secara bertahap. Strategi DOTS dilaksanakan

secara nasional di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan terutama Puskesmas

yang diintegrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar mulai tahun 2000

(Depkes, 2011). Namun, ternyata proses pengobatan dengan strategi DOTS

membutuhkan waktu yang relatif lama (6-7 bulan). Hal ini menyebabkan

penderita TB sulit sembuh karena penderita TB berhenti berobat setelah

sedikit merasa sehat meskipun proses pengobatan sesuai dengan program

DOTS sebenarnya belum selesai. Kejadian- kejadian tersebut menjadi salah

satu faktor yang harus diperhatikan (Mustofa, 2012).

Upaya Pemerintah Indonesia dalam pengendalian TB melibatkan peran

serta berbagai pihak termasuk masyarakat. Gerdunas TB (Gerakan Terpadu

Nasional Pengendalian TB) adalah salah satu upaya pengendalian TB secara

menyeluruh. Pelaksanaan Gerdunas TB ini langsung dibawah koordinasi

Menkokesra dan Menkes sebagai penanggung jawab teknis. Direktorat

Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, sub direktorat

TB menjadi pelaksana teknis. Tim pengarah dan tim teknis yang dilaksanakan

oleh dinas kesehatan propinsi dibentuk di tingkat propinsi. Sedangkan

ditingkat kabupaten/kota terdapat beberapa elemen fasilitas pelayanan

kesehatan yang merupakan bagian yang langsung berhubungan dengan

masyarakat. Setiap kabupaten/kota memiliki sejumlah fasilitas pelayanan

kesehatan utama yaitu Puskemas, yang terdiri dari Puskesmas Rujukan

Mikroskopis (PRM), Puskesmas Satelit (PS), dan Puskesmas Pelaksana

Mandiri (PPM). Selain Puskesmas, terdapat pula fasilitas pelayaan rumah

2
sakit, rutan/lapas, dan beberapa balai pengobatan yang telah menerapkan

strategi DOTS (Depkes, 2011).

Masalah resistensi obat pada pengobatan TB khususnya MDR

(Multidrug Resistant) dan XDR (Extensively Drug Resistant) menjadi

masalah kesehatan masyarakat yang penting di sejumlah negara dan

merupakan hambatan terhadap efektivitas program penanggulangan. Insidens

resistensi obat meningkat sejak diperkenalkannya pengobatan TB yang

pertama kali pada tahun 1943. TB-MDR muncul seiringan dengan mulai

digunakannya Rifampisin secara luas sejak tahun 1970-an. Laporan global

ke-3 tentang survailans resistensi OAT (obat anti tuberkulosis) menunjukkan

beberapa daerah di dunia menghadapi endemi dan epidemi TB-MDR, dan di

beberapa wilayah terdapat angka resistensi yang sangat tinggi (Mustofa,

2012).

Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya.

Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya, kemungkinan terjadi

resistensi sebesar 4 kali lipat sedangkan terjadinya TB-MDR sebesar 10 kali

lipat atau lebih dibandingkan dengan pasien yang belum pernah diobati.

Prevalensi kekebalan obat secara keseluruhan berhubungan dengan

banyaknya pasien yang diobati sebelumnya di negara tersebut. Pasien TB-

MDR sering tidak bergejala sebelumnya sehingga dapat menularkan

penyakitnya sebelum ia menjadi sakit. Oleh karena itu prevalensi TB-MDR

dapat 3 kali lebih besar dari insidensinya sebenarnya yaitu mendekati atau

melampaui 1 juta (Mustofa, 2012).

3
 Berdasarkan hasil pencatatan di Puskesmas Kalimanggis terdapat 1

orang penderita Tb Paru-MDR yang berada di RT 29 RW 04 Desa

Kalimanggiskulon dengan keluhan batuk, dahak sulit dikeluarkan, sesak

nafas dengan frekwensi nafas 32 x/menit, mual dan muntah. Dan mengalami

ketidak patuhan dalam meminum obat sehingga resisten .

Peran perawat dalam pencapaian Sustainable Development Goals

(SDGs) tahun 2019 yaitu dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

seoptimal mungkin melalui praktik keperawatan, seperti promotif dan

preventif. Orientasi praktik keperawatan tidak hanya kepada masalah sakit

tetapi juga masalah sehat, dimana perawat mengajarkan kepada pasen

bagaimana mengatasi sakit supaya tidak terjadi keparahan dan menjadi sehat

serta bagi yang sehat bagaimana menjaga kesehatannya dan meningkatkan

kesehatannya. Perawat juga dapat menjadikan pasen dari yang tidak tahu

menjadi tahu, atau yang tidak manpu dan mampu menjadi mau dan mampu.

Berdasarkan uraian diatas, maka peneliti tertarik untuk melakukan “

Asuhan Keperawatan dengan gangguan sistem pernapasan : TB Paru-MDR

UPTD Puskesmas Kalimanggis Kecamatan Kalimanggis Kab. Kuningan

Tahun 2018”.

B. Rumusan Masalah
Perumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana penerapan Asuhan

keprawatan dengan gangguan sitem pernapasan : TB paru – MDR di UPTD

Puskesmas Kalimanggis Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan

Tahun 2018.

4
C. Tujuan
1. Tujuan umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan dengan gangguan sistem

pernapasan : TB Paru- MDR.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pasen dengan gangguan

sistem pernapasan : TB Paru – MDR;

b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pasen

dengan gangguan sistem pernapasan : TB Paru – MDR;

c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pasen dengan

gangguan sistem pernapasan : TB Paru – MDR;

d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pasen dengan

gangguan sistem pernapasan : TB Paru – MDR;

e. Mampu mendeskripsikan evaluasi pasen dengan gangguan sistem

pernapasan : TB Paru – MDR.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti

Penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah

pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pasen

dengan gangguan sistem pernapasan : TB Paru – MDR

2. Bagi Puskesmas

5
 Diharapkan pimpinan Puskesmas dapat meneruskan kepada perawat

Puskesmas dalam asuhan keperawatan pasen dengan gangguan sistem

pernapasan : TB Paru – MDR di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas

Kalimanggis.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penulisan yang diperoleh dapat dijadikan sebagai pembelajaran di

Prodi Keperawatan Poltekes Kemenkes Tasikmalaya dalam penerapan

asuhan keperawatan pasen dengan gangguan sistem pernapasan : TB

Paru – MDR

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Hasil penelitian laporan yang diperoleh ini dapat menjadi data dasar

dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien TB paru-MDR.

6
 2 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. TB MDR
1. Pengertian

Resistansi M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana

bakteri tersebut sudah tidak dapat lagi dimusnakan dengan OAT. TB

resistan OAT pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia,

sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun

penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan TB resistan

OAT lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak dari pada

penatalaksanaan TB yang tidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang

sama dengan strategi DOTS dengan beberapa penekanan pada setiap

komponennya (Kemenkes RI, 2013).

2. Penatalaksanaan Pasien TB MDR

a. Penemuan Pasien
Penemuan pasien TB Resistan Obat adalah suatu rangkaian

kegiatan yang dimulai dengan penemuan suspek TB Resistan Obat

menggunakan alur penemuan baku dilanjutkan proses penegakan

diagnosis TB Resistan Obat dengan pemeriksaan dahak selanjutnya

didukung juga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya

supaya penyakit dapat dicegah penularannya kepada orang lain.

7
Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien

TB Resistan Obat dalam Manajemen Terpadu Pengendalian TB

Resistan Obat harus dicatat dalam buku bantu rujukan suspek TB

MDR, formulir rujukan suspek TB MDR dan formulir register

suspek TB MDR (TB 06 MDR) sesuai dengan fungsi fasyankes

(WHO, 2008).

1) Resistansi terhadap obat anti TB (OAT)

Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan

dimana bakteri sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT.

Terdapat 5 kategori resistansi terhadap OAT yaitu:

a. Monoresistan: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya

resistan isoniazid (H)

b. Poliresistan: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain

kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya

resistan isoniazid dan ethambutol (HE), rifampicin

ethambutol (RE),isoniazid ethambutol dan streptomisin

(HES), rifampicin ethambutol dan streptomisin (RES)

c. Multi Drug Resistan (MDR): resistan terhadap isoniazid dan

rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain,

misalnya resistan HR, HRE, HRES

8
 d. Ekstensif Drug Resistan (XDR):

TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat

golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi

lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

e. Total Drug Resistan (Total DR).

Resistansi terhadap semua OAT (lini pertama dan lini

kedua) yang sudah dipakai saat ini.

2) Suspek TB Resistan Obat

Suspek TB Resistan Obat adalah semua orang yang mempunyai

gejala TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di

bawah ini:

 Pasien TB kronik

 Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi

 Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB Non

DOTS

 Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal

 Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi

setelah pemberian sisipan.

 Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori

 Pasien TB yang kembali setelah lalai berobat/default

 Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan

pasien TB MDR

9
  Pasien koinfeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap

pemberian OAT

Definisi kasus TB tersebut di atas mengacu kepada Buku

Pedoman Nasional Pengendalian TB tahun 2011:

a) Kasus Kronik

Yaitu pasien TB dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif

setelah selesai pengobatan ulang dengan paduan OAT kategori-

2. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat

pengobatan TB sebelumnya.

b) Kasus Gagal Pengobatan

 Yaitu pasien baru TB BTA Positif dengan pengobatan

kategori I yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif

atau kembali positif pada bulan kelima atau lebih selama

pengobatan.

 Pasien baru TB BTA Negatif, foto toraks mendukung

proses spesifik TB dengan pengobatan kategori I, yang

hasil pemeriksaan dahaknya menjadi positif pada akhir

tahap awal.

c) Kasus Kambuh (relaps)

Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan

pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan

lengkap, didiagnosis kembali dengan hasil pemeriksaan dahak

mikroskopis dan biakan positif.

10
d) Pasien kembali setelah lalai berobat/default

Pasien yang kembali berobat setelah lalai paling sedikit 2 bulan

dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil

pemeriksaan dahak menunjukkan BTA positif (Kemenkes RI,

2011).

Pasien yang memenuhi salah satu kriteria suspek TB Resistan

Obat harus dirujuk secara sistematik ke fasyankes rujukan TB MDR

untuk kemudian dikirim ke laboratorium rujukan TB MDR dan

dilakukan pemeriksaan apusan BTA mikroskopis, biakan dan uji

kepekaan M.tuberculosis, baik secara metode konvensional

maupun metode cepat (rapid test). Laboratorium rujukan TB MDR

dapat berada di dalam atau di luar lingkungan fasyankes rujukan

TB MDR. Laboratorium rujukan uji kepekaan M.tuberculosis dapat

berada di luar wilayah kerja fasyankes rujukan TB MDR, selama

aksesibilitas pelayanan laboratorium dapat dipenuhi (Kemenkes RI,

2012).

11
 Gambar 2.1 Alur Penemuan Kasus TB MDR
b. Penegakan Diagnosa

1) Strategi Diagnosis TB MDR

Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan

M.tuberculosis dilakukan dengan metode standar yang tersedia

di Indonesia:

 Metode konvensional

Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/ LJ) atau

media cair (MGIT).

12
  Tes Cepat (Rapid Test).

Menggunakan cara Hain atau Gene Xpert. Pemeriksaan uji

kepekaan M.tuberculosis yang dilaksanakan adalah

pemeriksaan untuk obat lini pertama dan lini kedua.

2) Prosedur Dasar Diagnostik Untuk Suspek TB MDR

a. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis untuk

OAT lini kedua bersamaan dengan OAT lini pertama.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk kasus pasien TB kronis dan

pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB Non

DOTS Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat

dengan kasus TB XDR konfirmasi.

b. Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis untuk OAT lini

kedua setelah terbukti menderita TB MDR.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk kasus pasien TB pengobatan

kategori 2 yang tidak konversi, pasien pengobatan kategori 1

yang gagal, pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak

konversi setelah pemberian sisipan, pasien kambuh (relaps),

kategori 1 dan kategori 2, pasien yang berobat kembali setelah

lalai berobat/default, kategori 1 dan kategori 2, suspek TB

yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB

MDR, pasien koinfeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap

pemberian OAT.

c. Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis untuk OAT lini

kedua atas indikasi khusus.

13
 Pemeriksaan ini dilakukan untuk kasus setiap pasien

yang hasil biakan tetap positif pada atau setelah bulan ke

empat pengobatan menggunakan paduan obat standar yang

digunakan pada pengobatan TB MDR dan pasien yang

mengalami rekonversi biakan menjadi positif kembali setelah

pengobatan TB MDR bulan ke empat.

Sambil menunggu hasil uji kepekaan M.tuberculosis di

laboratorium rujukan TB MDR, maka suspek TB MDR akan

tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman

penanggulangan TB Nasional di tempat asal rujukan, kecuali

pada kasus kronik, pengobatan sementara tidak diberikan.

Suspek TB MDR tersebut akan diberikan penyuluhan tentang

pengendalian infeksi. Kesalahan laboratorium seperti

kesalahan pemberian identifikasi (label) dan kontaminasi

silang diantara spesimen dapat mengakibatkan hasil positif

palsu atau negatif palsu. Mengacu kepada semua tersebut di

atas, hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan

dengan kondisi klinis pasien; bilamana perlu pemeriksaan

laboratorium dapat diulang (Kemenkes RI, 2013)

14
 Gambar 2.2. Alur Standard Diagnosis TB MDR

3) Diagnosis TB Resistan Obat

a. Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji

kepekaan M.tuberculosis, baik secara metode

konvensional dengan menggunakan media padat atau

media cair, maupun metode cepat (rapid test).

b. Untuk keperluan pemeriksaan biakan dan uji

kepekaanM.tuberculosis, suspek TB Resistan Obat diambil

dahaknya dua kali salah satu harus ‘dahak pagi hari.

15
4) Pemeriksaan laboratorium

Semua fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaan Manajemen

Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merujuk semua suspek

TB MDR ke laboratorium rujukan (Drug Sensitivity Test) DST

dengan melalui fasyankes Rujukan TB MDR. Pemeriksaan

laboratorium yang dilakukan adalah:

a) Pemeriksaan mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis kuman tahan asam (BTA)

dengan pewarnaan Ziehl Neelsen. Pemeriksaan dahak

secara mikroskopis dilaksanakan untuk:

- Pemeriksaan pendahuluan pada suspek TB MDR,

yang dilanjutkan dengan biakan dan uji kepekaan

M.tuberculosis.

- Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-

waktu tertentu selama masa pengobatan, diikuti

dengan pemeriksaan biakan, untuk memastikan bahwa

M.tuberculosis sudah tidak ada lagi.

b) Biakan M. tuberculosis

Biakan M. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat

maupun media cair. Masing-masing metode tersebut

memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

Biakan menggunakan media padat relatif lebih murah

dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih

16
 lama yaitu 3-8 minggu. Sebaliknya bila menggunakan

media cair hasil biakan sudah dapat diketahui dalam waktu

1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang lebih mahal.

Kualitas proses biakan M. tuberculosis yang dilakukan di

laboratorium sangat menentukan. Proses yang tidak

mengikuti prosedur tetap termasuk pembuatan media,

pelaksanaan biakan dapat mempengaruhi hasil biakan

misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan atau tidak

cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi

kuman dan suhu inkubasi yang tidak tepat.

c) Uji kepekaan M.tuberculosis terhadap OAT:

Saat ini uji kepekaan terhadap M.tuberculosis dapat

dilakukan dengan cara konvensional dan cara cepat. Cara

konvensional Indonesia telah mempunyai 5 laboratorium

yang telah disertifikasi dan selalu mengikuti secara aktif

PME oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS

Adelaide, Australia).

Ketepatan uji kepekaan M.tuberculosis yang

dilakukan dalam kondisi optimum bergantung kepada jenis

obat yang diuji. Untuk lini pertama ketepatan tertinggi

untuk rifampisin (R) dan isoniazid (H) disusul untuk

streptomisin (S) dan etambutol (E). Sementara itu uji

kepekaan M.tuberculosis untuk pirazinamid (Z) tidak

17
dianjurkan karena tingkat kepercayaan dan

keterulangannya belum terjamin.

Untuk uji kepekaan M.tuberculosis terhadap OAT lini

kedua, aminoglikosida dan fluorokuinolon mempunyai

tingkat kepercayaan dan keterulangan baik. Data tentang

tingkat kepercayaan dan keterulangan untuk OAT lini

kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yang

belum dapat dilakukan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji

kepekaan M.tuberculosis:

- Laboratorium yang melakukan diagnosis TB MDR

harus sudah tersertifikasi (quality assured) oleh

laboratorium supra nasional atau oleh laboratorium

rujukan TB nasional (LRN). Kemahiran dalam

melakukan uji kepekaan M.tuberculosis

- merupakan kombinasi antara kemahiran teknis dan beban

kerja. Kemahiran tersebut terpelihara jika jumlah

spesimen yang diperiksa memadai.

- Adanya jejaring laboratorium TB secara nasional dan

juga dengan laboratorium supra nasional. Tersedianya

jejaring laboratorium TB ini untuk menjamin kemudahan

mendapatkan saran atau masukan tentang rancang

bangun laboratorium, alur dan proses pengerjaan dahak,

18
 keamanan laboratorium, pemeliharaan alat dan

pemantapan mutu eksternal.

- Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung

program pengendalian TB-MDR harus sistematis dan

mempertimbangkan berbagai keterbatasan uji kepekaan

terhadap berbagai OAT lini kedua.

- Uji kepekaan M.tuberculosis harus difokuskan hanya

terhadap obat yang dipakai dalam P2TB dan

pemeriksaannya sudah terpercaya.

- Uji kepekaan M.tuberculosis rutin untuk OAT lini kedua

dilaksanakan secara selektif sesuai kebijakan PMDT.

- Pada saat ini uji kepekaan M.tuberculosis rutin terhadap

OAT kelompok 4 (etionamid, protionamid, sikloserin,

terizidon, PAS) dan OAT kelompok 5 (clofazimin,

linezolid, amoksilin-clavulanat, thiozetazon,

clarithromisin, imipenem) belum dianjurkan karena

tingkat kepercayaan dan keterulangannya belum

terjamin.

Saat ini pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis

secara cepat (rapid test) sudah direkomendasikan oleh

WHO untuk digunakan sebagai penapisan. Metode yang

tersedia adalah :

19
 a. Line probe assay (LPA)

- Pemeriksaan molekuler yang didasarkan pada PCR

Dikenal sebagai Hain test/ Genotype MDRTB plus.

- Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu

kurang lebih 24 jam.

- Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian

besar dari M.tuberculosis yang resistan terhadap

rifampisin (R) ternyata juga resistan terhadap

isoniazid (H) sehingga tergolong TB-MDR.

b. Gene Xpert

- Merupakan tes molekuler berbasis PCR.

- Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara

automatis sebagai sarana deteksi TB dan uji

kepekaan untuk rifampisin.

- Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu

kurang lebih 1- 2 jam. Pemanfaatan hasil tes cepat

untuk penetapan diagnosis dan pengobatan pasien

TB MDR disesuaikan dengan fasilitas yang ada

dan keputusan dari Tim Ahli Klinis (TAK).

3. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien TB MDR

Klasifikasi TB MDR (berdasarkan lokasi) :

a. Paru

Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.

20
 b. Ekstra Paru

Apabila kelainan ada di luar parenkim paru.

Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka pasien di

registrasi sebagai pasien TB MDR dengan klasifikasi TB MDR Paru.

Pasien TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien

berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya sebagai berikut :

Tabel 2.1: Tipe Pasien TB MDR Diregistrasi Sesuai dengan

Pengelompokkan Riwayat Sebelumnya

No Tipe Pasien Keterangan

a. Pasen Baru dengan OAT atau pernah di obati
menggunakan OAT kurang dari 1 bulan
b. Pengobatan Ulang Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang
karena :
• Kasus Kambuh (relaps):
Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapatkan pengobatan TB lini pertama
atau lini kedua dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan hasil
pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan
positif.
• Pasien kembali setelah putus berobat (loss
to follow up)
Yaitu pasien yang kembali berobat setelah
putus berobat paling sedikit 2 bulan dengan
pengobatan TB lini pertama atau lini kedua
serta hasil pemeriksaan dahak
menunjukkan BTA positif.

• Kasus Gagal Pengobatan Kategori 2:

Yaitu pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada pengobatan dengan
OAT lini pertama kategori 2. Hal ini
ditunjang dengan rekam medis dan atau
riwayat pengobatan TB sebelumnya.
• Kasus Gagal Pengobatan Kategori 1 :
Yaitu pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada pengobatan dengan
OAT lini pertama kategori 1.

21
 c. Transfer in Pasien TB Resistan Obat yang sudah diobati
dan sudah diregister di RS Rujukan/Sub
Rujukan lain.
d. Lain-Lain Pasien TB yang riwayat pengobatan
sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat
dipastikan

4. Pengobatan Pasien TB MDR

Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu

kepada strategi DOTS.

a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR dipastikan

dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.

b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang

mengandung OAT lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat

disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan

M.tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum

memulai pengobatan harus dilakukan persiapan awal. Pada persiapan

awal yang dilakukan adalah melakukan pemeriksaan penunjang yang

bertujuan untuk mengetahui data awal berbagai fungsi organ (ginjal,

hati, jantung dan elekrolit. Jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan

adalah sama dengan jenis pemeriksaan untuk pemantauan efek samping

obat (Kemenkes RI, 2011A).

22
 Persiapan sebelum pengobatan dimulai adalah:

a. Pemeriksaan fisik

1. Anamnesa ulang untuk memastikan kemungkinan adanya

riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat

penyakit terdahulu seperti sakit kuning (hepatitis), diabetes

mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang,

kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer)

dll.

2. Pemeriksaan fisik diagnostik termasuk berat badan, fungsi

penglihatan, pendengaran, tanda-tanda kehamilan. Bila perlu

dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya saat pasien

berstatus sebagai suspek TB MDR.

b. Pemeriksaan kejiwaan

Pastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan TB MDR

dimulai, hal ini berguna untuk menetapkan strategi konseling yang

harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan

pasien selesai.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan dahak mikroskopis, biakan dan uji kepekaan

M.tuberculosis

2. Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin

(Hb), jumlah lekosit

23
 3. Pemeriksaan kimia darah; Faal ginjal: ureum, kreatinin, Faal

hati: SGOT, SGPT, Serum kalium, Asam Urat, Gula Darah

4. Pemeriksaan hormon bila diperlukan: Tiroid stimulating

hormon (TSH)

5. Tes kehamilan

6. Foto dada/ toraks

7. Tes pendengaran ( pemeriksanaan audiometri)

8. Pemeriksaan EKG

9. Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

10. PMO untuk pasien TB MDR haruslah seorang petugas

kesehatan terlatih

5. Tahap Pengobatan TB MDR

a. Tahap awal

Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan

obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan

sekurangkurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi

konversi biakan.

1) Tahap rawat inap di Rumah Sakit

TAK menetapkan pasien perlu rawat inap atau tidak. Bila

memang diperlukan, rawat inap akan dilaksanakan maksimal 2

minggu dengan tujuan untuk mengamati efek samping obat dan

KIE yang intensif. Pada pasien yang menjalani rawat inap, TAK

menenentuan kelayakan rawat jalan berdasarkan:

24
 - Tidak ditemukan efek samping pengobatan atau efek

samping yang terjadi dapat ditangani dengan baik.

- Keadaan umum pasien cukup baik.

- Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadwal

suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB MDR.

Sebelum pasien memulai rawat jalan, TAK menetapkan

fasyankes untuk meneruskan pengobatan. Bila rawat jalan akan

dilaksanakan di fasyankes satelit/sub rujukan TB MDR dan

membuat surat pengantar ke fasyankes tujuan.

2) Tahap rawat jalan

Selama tahap awal baik obat suntikan dan obat minum

diberikan oleh petugas kesehatan di hadapan Pengawas

Menelan Obat (PMO) kepada pasien. Pada tahap rawat jalan

obat oral ditelan dihadapan petugas kesehatan/ kader

kesehatan yang berfungsi sebagai PMO.

1. Pasien mendapat obat oral setiap hari, 7 hari seminggu

(Senin s/d Minggu) Suntikan diberikan 5 hari dalam

seminggu (Senin sd Jumat). Pasien menelan obat di

hadapan petugas kesehatan/PMO.

2. Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di

fasyankes untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisik.

3. Pasien yang diobati di fasyankes satelit akan berkonsultasi

dengan dokter di fasilitas rujukan minimal sekali dalam

25
 sebulan (jadwal kedatangan disesuaikan dengan jadwal

pemeriksaan dahak atau pemeriksaan laboratorium lain).

4. Dokter fasyankes satelit memastikan:

- Pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB MDR untuk

pemeriksaan dahak follow up sekali setiap bulan. Tim

Ahli Klinis fasyankes rujukan TB MDR akan

mengirim sampel dahak ke laboratorium rujukan.

Pasien mungkin juga dirujuk ke laboratorium

penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang

diperlukan.

- Upayakan agar spesimen dahak atau pemeriksaan lain

diambil di poli TB MDR untuk lebih mempermudah

pasien dan mengurangi risiko penularan.

- Mencatat perjalanan penyakit pasien dan melaporkan

kepada TAK di fasyankes rujukan TB MDR bila ada

keadaan/kejadian khusus.

b. Tahap lanjutan

1. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai

pengobatan tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.

2. Konsultasi dengan dokter dilakukan minimal sekali setiap bulan.

3. Pasien yang berobat di fasyankes satelit akan mengunjungi

fasyankes Rujukan TB MDR setiap 2 bulan untuk berkonsultasi

26
 dengan dokter (sesuai dengan jadwal pemeriksaan dahak dan

biakan).

4. Obat tetap disimpan fasyankes, pasien minum obat setiap hari di

bawah pengawasan petugas kesehatan yang bertindak sebagai

PMO.

5. Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan

berdasarkan adanya kasus kronik dengan kerusakan paru yang

luas.

6. Pemantauan Pengobatan TB MDR

Pengobatan pasien TB MDR dimulai bila sudah terkonfirmasi TB

MDR berdasarkan hasil uji kepekaan M.tuberculosis. Selama menjalani

pengobatan pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons

pengobatan dan identifikasi efek samping sejak dini. Gejala TB pada

umumnya (batuk, berdahak, demam dan BB menurun) pada umumnya

membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Konversi dahak

dan biakan merupakan indikator respons pengobatan. Pemeriksaan

dahak dan biakan dilakukan setiap bulan sampai terjadi konversi biakan

dan setiap 2 bulan sekali setelah terjadi konversi biakan.

Selama pengobatan, dilakukan pemantauan :

1. Pemantauan oleh petugas kesehatan dilakukan setiap hari.

2. Keadaan klinis, berat badan, berkurangnya keluhan atau gejala

klinis dipantau setiap bulan.

27
3. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan selama

tahap awal dan setiap 2 bulan selama tahap lanjutan.

4. Uji kepekaan M.tuberculosis dapat dilakukan kembali bila

diperlukan, misalkan bila setelah lebih dari 4 bulan tidak terjadi

konversi biakan.

5. Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi

(batuk darah masif, kecurigaan pneumotoraks, dll).

6. Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama

mendapat obat suntikan.

7. Tiroid stimulating hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6

pengobatan dan diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala

hipotiroidisme.

8. Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila

timbul gejala drug induced hepatitis (DIH).

9. Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi.

28
 Tabel 2.2: Pemantauan Pengobatan TB MDR
Bulan Pemantauan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan
√ Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan
biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi Klinis
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
(termasuk BB)
Uji Kepekaan Obat √ Berdasarkan indikasi
Foto Toraks √ √ √ √
Ureum, Kreatinin √
Elektrolit (Na, Kalium,
√ √ √ √ √ √ √
Cl)
EKG √ Setiap 3 bulan sekali
Thyroid Stimulating
√ √ √ √
Hormon (TSH)
Enzim Hepar (SGOT,
√ Evaluasi secara periodik
SGPT)
Tes Kehamilan √ Berdasarkan indikasi

a. Konversi Biakan

• Definisi konversi biakan: pemeriksaan biakan 2 kali berurutan

dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.

• Tanggal konversi adalah tanggal pengambilan dahak pertama

untuk biakan yang hasilnya negatif. Tanggal ini digunakan

untuk menentukan lamanya pengobatan tahap awal dan lama

pengobatan selanjutnya.

b. Lama Pengobatan Tahap Awal.

Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan suntikan yang

lamanya ditentukan oleh hasil konversi biakan. Suntikan diberikan

minimal enam bulan atau empat bulan setelah konversi biakan dan

jumlah obat oral yang diberikan minimal 168 dosis dan suntikan

minimal 120 dosis.

29
c. Lama Pengobatan Seluruhnya.

Lama pengobatan seluruhnya paling sedikit 18 bulan setelah

konversi biakan, lama pengobatan berkisar 19 – 24 bulan yang

terdiri dari pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan.

d. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR

1) Sembuh

Pasien dikatakan sembuh jika telah menyelesaikan

pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR, dan hasil

biakan telah negatif minimal 5 kali berturut-turut dalam 12

bulan terakhir pengobatan serta jika dilaporkan ada satu hasil

biakan positif selama kurun waktu tersebut dan tidak ada bukti

perburukan klinis, pasien tetap dinyatakan sembuh, dengan

syarat hasil biakan positif tersebut diikuti minimal 3 kali hasil

biakan negatif berturut-turut.

2) Pengobatan lengkap

Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai

pedoman pengobatan tetapi tidak memenuhi definisi sembuh

maupun gagal.

3) Meninggal

Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa

pengobatan.

30
 4) Gagal

Pengobatan dinyatakan gagal jika ada 2 atau lebih dari 5

hasil biakan dalam 10 bulan terakhir masa pengobatan

hasilnya positif, bila telah terjadi konversi dan hasil biakan

kembali menjadi positif pada 6 bulan terakhir pengobatan, bila

sampai bulan kedelapan pengobatan hasil biakan masih

positif. Pengobatan juga dapat dikatakan gagal apabila TAK

memutuskan menghentikan pengobatan lebih awal karena

perburukan respon klinis, radiologis atau efek samping dan

bila TAK memutuskan penggantian dua atau lebih OAT lini

kedua yang berdasarkan pada hasil uji kepekaan OAT lini

kedua.

5) Lalai/Defaulted

Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan

berturut-turut atau lebih dengan alasan apapun.

6) Pindah

Pasien yang pindah ke fasyankes Rujukan TB MDR di

daerah lain dibuktikan dengan balasan TB 09 MDR.

e. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan

Lengkap

 Fasyankes Rujukan TB MDR membuat jadwal kunjungan

untuk evaluasi pasca pengobatan.

31
  Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun,

kecuali timbul gejala dan keluhan TB seperti batuk, produksi

dahak, demam, penurunan berat badan dan tidak ada nafsu

makan maka pasien segera datang ke fasyankes rujukan.

 Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadwal

kunjungan yang telah ditentukan.

 Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks.

 Pemeriksaan dilakukan untuk melihat/memastikan adanya

kekambuhan.

 Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS

seperti olah raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan

bergizi, istirahat dan tidak mengkonsumsi alkohol.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Kasus TB Paru

1. Pengkajian

Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan TB paru

(Irman Somantri, 2009).

a. Data Pasien

Penyakit TB paru dapat menyerang manusia mulai dari usia anak

sampai dewasa dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-

laki dan perempuan. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada

pasien yang tinggal didaerah dengan tingkat kepadatan tinggi sehingga

masuknya cahaya matahari kedalam rumah sangat minim. TB paru

32
 pada anak dapat terjadi pada usia berapapun, namun usia paling umum

adalah antara 1-4 tahun. Anak-anak lebih sering mengalami TB diluar

paru-paru (extrapulmonary) disbanding TB paru dengan perbandingan

3:1. TB diluar paru-paru adalah TB berat yang terutama ditemukan

pada usia<3 tahun. Angka kejadia (pravelensi) TB paru pada usia 5-

12 tahun cukup rendah, kemudian meningkat setelah usia remaja

dimana TB paru menyerupai kasus pada pasien dewasa (sering disertai

lubang/kavitas pada paru-paru).

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan yang sering muncul antara lain:

1. Demam: subfebris, febris (40-41oC) hilang timbul.

2. Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini terjadi

untuk membuang/mengeluarkan produksi radang yang dimulai

dari batuk kering sampai dengan atuk purulent (menghasilkan

sputum).

3. Sesak nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai

setengah paru-paru.

4. Keringat malam.

5. Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan timbul bila infiltrasi

radang sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

6. Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun,

berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam.

33
 7. Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala atelektasis.

Bagian dada pasien tidak bergerak pada saat bernafas dan jantung

terdorong ke sisi yang sakit. Pada foto toraks, pada sisi yang sakit

nampak bayangan hitam dan diagfragma menonjol keatas.

8. Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya

penyakit ini muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan

tetapi merupakan penyakit infeksi yang menular.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh

2. Pernah berobat tetapi tidak sembuh

3. Pernah berobat tetapi tidak teratur

4. Riwayat kontak dengan penderita TB paru

5. Daya tahan tubuh yang menurun

6. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur

7. Riwayat putus OAT.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya pada keluarga pasien ditemukan ada yang menderita TB

paru.Biasanya ada keluarga yang menderita penyakit keturunan

seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, jantung dan lainnya.

e. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

1. Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan

sakitnya

2. Jenis, warna, dan dosis obat yang diminum.

34
 3. Berapa lama pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan

penyakitnya

4. Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu, dan tempat bekerja,

jumlah penghasilan.

2. Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikasi

dengan bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang

mampu, masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk

sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak, masalah

tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan

putus harapan.

g. Faktor Pendukung:

1. Riwayat lingkungan.

2. Pola hidup: nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola

istirahat dan tidur, kebersihan diri.

3. Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang

penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatannya

h. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: biasanya KU sedang atau buruk

TD : Normal ( kadang rendah karena kurang istirahat)

Nadi : Pada umumnya nadi pasien meningkat

35
 Pernafasan : biasanya nafas pasien meningkat (normal : 16-

20x/i)

Suhu : Biasanya kenaikan suhu ringan pada malam hari.

Suhu mungkin tinggi atau tidak teratur. Seiring kali

tidak ada demam

1. Kepala

Inspeksi : Biasanya wajah tampak pucat, wajah tampak meringis,

konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik, hidung tidak sianosis,

mukosa bibir kering, biasanya adanya pergeseran trakea.

2. Thorak

- Inpeksi : Kadang terlihat retraksi interkosta dan tarikan

dinding dada, biasanya pasien kesulitan saat

inspirasi

- Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi biasanya lemah

- Perkusi : Biasanya saat diperkusi terdapat suara pekak

- Auskultasi : Biasanya terdapat bronki

3. Abdomen

- Inspeksi : biasanya tampak simetris

- Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar

- Perkusi : biasanya terdapat suara tympani

- Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar

36
4. Ekremitas atas

Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada

edema

5. Ekremitas bawah

Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada

edema

i. Pemeriksaan Diagnostik

1. Kultur sputum: Mikobakterium TB positif pada tahap akhir

penyakit.

2. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15

mm terjadi 48-72 jam).

3. Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas; pada tahap dini

tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak

jelas; pada kavitas bayangan, berupa cincin; pada klasifikasi

tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

4. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atatu kerusakan

paru karena TB paru.

5. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).

6. Spirometri: penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital

menurun.

37
j. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola aktivitas dan istirahat

- Subyektif : Rrasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul.

Sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam,

menggigil, berkeringat pada malam hari.

- Obyektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable,

sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai

setengah paru), demam subfebris (40-41oC)

hilang timbul.

2. Pola Nutrisi

- Subyektif : anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan

berat badan.

- Obyektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/berisik,

kehilangan lemak sub kutan.

3. Respirasi

- Subyektif : batuk produktif/non produktif sesak nafas, sakit

dada.

- Obyektif : mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum

hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak

darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar

bunyi ronkhi basah, kasar didaerah apeks paru,

takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim

paru dan pleural), sesak nafas, pengembangan

38
 pernafasan tidak simetris (effusi pleura), perkusi

pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural),

deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

4. Rasa nyaman/nyeri

- Subyektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

- Obyektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku

distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi

radang sampai ke pleura sehingga timbul

pleuritis.

5. Integritas Ego

- Subyektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan

tak berdaya/tak ada harapan.

- Obyektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas,

ketakutan, mudah tersinggung.

2. Diagnosa Keperawatan

- Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mokus

dalam jumlah berlebihan, eksudat dalam jalan alveoli, sekresi

bertahan/sisa sekresi

- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,

keletihan, keletihan otot pernapasan

- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolar-kapiler

39
 - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan

- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

- Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit

- Kurangnya volume cairan berhubungan dengan kegagalan

kekanisme regulasi

- Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

- Resiko perdarahan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

kewaspadaan perdarahan

- Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

- Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan,

infeksi/ kontaminan interpersonal, ancaman pada konsep diri

3. Rencana keperawatan

Rencana keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan TB paru

adalah sebagai berikut:

Tabel 2.3 : Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidak efektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
jalan napas berhubungan keperawatan diharapakan a) Bersihkan jalan nafas
dengan mokus dalam jumlah status pernafasan : dengan teknik chin lift atau
berlebihan, eksudat dalam kepatenan jalan nafas jaw thrust sebagai mana
jalan alveoli, sekresi dengan kriteria hasil : mestinya
bertahan/sisa sekresi a) Frekuensi pernafasan tidak b) Posisikan pasien untuk
Definisi : ada deviasi dari kisaran memaksimalkan ventilasi
Ketidakmampuan normal c) Identifikasi kebutuhan
membersihkan sekresi atau b) Irama pernafasan tidak ada aktual/potensial pasien
obstruksi dari saluran nafas deviasi dari kisaran normal untuk memasukkan alat
untuk mempertahankan c) Kemampuan untuk membuka jalan nafas
bersihan jalan nafas Batasan mengeluarkan secret tidak d) Lakukan fisioterapi dada
karakteristik : sebagai mana mestinya

40
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dyspnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Penurunan bunyi nafas
6. Perubahan frekensi nafas
7. Perubahan pola nafas
8. Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
9. Suara nafas tambahan
Faktor yang berhubungan
1. Lingkungan
a) Perokok
b) Perokok pasif
c) Terpajan asap
2. Obstruksi jalan nafas
a) Adanya jalan nafas
buatan
b) Benda asing dalam d) Kapasitas vital tidak ada
jalan nafas
c) Eksudat dalam alveoli
d) Hyperplasia pada
dinding bronkus
e) Mucus berlebihan
f) Spasme jalan nafas
3. Fisiologis
a) Disfungsi
neuromuscular
b) Infeksi
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
Definisi :
Batasan karakteristik
1. Bradipnea
2. Dyspnea
3. Penggunaan otot bantu
pernafasan
4. Penurunan kapasitas
kapasitas vital
5. Penurunan tekanan
ekspirasi
6. Penurunan tekanan
inspirasi
7. Pernafasan bibir
8. Pernafasan cuping hidung
ada deviasi dari kisaran
normal
d) Suara nafas tambahan tidak
ada
e) Dispnea dengan aktifitas
ringan tidak ada
f) Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
status pernafasan : ventilasi
dengan kriteria hasil :
a) Frekuensi pernafasan tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
b) Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c) Suara perkusi nafas tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
deviasi dari dari kisaran
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
status pernafasan : ventilasi
dengan kriteria hasil :
a) Frekuensi pernafasan tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
b) Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c) Suara perkusi nafas tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
d) Kapasitas vital tidak ada
deviasi dari dari kisaran
normal
41
e) Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
f) Instruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk
efektif
g) Auskultasi suara nafas
h) Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
Monitor pernafasan
a) Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
b) Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi
otot
c) Monitor suara nafas
tambahan
d) Monitor pola nafas
e) Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
f) Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
g) Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
h) Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
Manajemen jalan nafas
a) Bersihkan jalan nafas
dengan teknik chin lift atau
jaw thrust sebagai mana
mestinya
b) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c) Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien
untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
d) Lakukan fisioterapi dada
sebagai mana mestinya
e) Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
9. Takipnea f) Instruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk
Factor yang berhubungan efektif
1. Ansietas g) Auskultasi suara nafas
2. Cedera medulla spinalis h) Posisikan untuk
3. Hiperventilasi meringankan sesak nafas
4. Keletihan
5. Keletihan otot pernafasan Terapi oksigen
6. Nyeri a) Pertahankan kepatenan
7. Obesitas jalan nafas
8. Posisi tubuh yang b) Siapkan peralatan oksigen
menghambat ekspansi dan berikan melalui
paru system humidifier
c) Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
d) Monitor aliran oksigen
e) Monitor efektifitas terapi
oksigen
f) Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
g) Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan
dan atau tidur
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen
berhubungan dengan keperawatan diharapakan a) Pertahankan kepatenan
perubahan membrane status pernafasan : jalan nafas
alveolar-kapiler pertukaran gas dengan b) Siapkan peralatan oksigen
Definisi : kriteria hasil : dan berikan melalui
Kelebihan atau deficit a) Tekanan parsal oksigen di system humidifier
oksigenasi dan/atau eliminasi darah arteri (PaO2) tidak c) Berikan oksigen tambahan
karbondioksida pada ada deviasi dari kisaran seperti yang diperintahkan
membrane alveolarkapiler normal d) Monitor aliran oksigen
Batasan karakteristik b) Tekanan parsial e) Monitor efektifitas terapi
1. Diaphoresis karbondioksisa di darah oksigen
2. Dyspnea arteri (PaCO2) tidak ada f) Amati tanda-tanda
3. Gangguan penglihatan deviasi dari hipoventialsi induksi
4. Gas darah arteri abnormal c) kisaran normal oksigen
5. Gelisah d) Saturasi oksigen tidak ada g) Konsultasi dengan tenaga
6. Hiperkapnia deviasi dari kisaran normal kesehatan lain mengenai
7. Hipoksemia e) Keseimbangan ventilasi penggunaan oksigen
8. Hipoksia dan perfusi tidak ada tambahan selama kegiatan
9. pH arteri abnormal deviasi dari kisaran normal dan atau tidur
10. pola pernafasan
abnormal Tanda-tanda vital dengan Monitor tanda-tanda vital
11. sianosis kriteria hasil : a) Monitor tekanan darah,
a) Suhu tubuh tidak ada nadi, suhu dan status
Factor berhubungan deviasi dari kisaran normal pernafasan dengan tepat
1. Ketidakseimbangan b) Denyut nadi radial tidak b) Monitor tekanan darah saat
ventilasi-perfusi ada deviasi dari kisaran pasien berbaring, duduk
2. Perubahan membrane normal dan berdiri
alveolar-kapiler c) sebelum dan setelah
perubahan posisi

42
 c) Tingkat pernafasan tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
d) Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
e) Tekanan darah sistolik
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
f) f) Tekanan darah diastolik
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
Sumber : Nanda (2015) : Nursing Intervention Classification (NOC) (2013) : Nursing Outcome
Classification (NIC) (2013)
43
d) Monitor dan laporkan
tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
e) Monitor keberadaan nadi
dan kualitas nadi
f) Monitor irama dan tekanan
jantung
g) Monitor suara paruparu
h) Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
 3 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah deskriptifdengan bentuk studi kasus.

Metode penlitian deskriptif merupakan suatu metode yang memiliki tujuan

utama dengan memberikan gambaran situasi atau fenomena secara jelas dan

rinci tentang apa yang terjadi (Afiyanti, Yati. 2014). Hasil yang diharapkan

oleh peneliti adalah melihat asuhan keperawatan keluarga pada Tn. S dengan

ketidak efektipan manajemen kesehatan diri pada masalah kesehatan TB

paru MDR di RT 24 RW 03 Desa Kalimanggiskulon Kecamatan Kalimanggis

Kabupaten Kuningan Tahun 2018.

B. Subjek Penelitian
Subjek penelitian pada kasus ini menggunakan 1 orang pasien yang

mengalami gangguan sistem pernapasan dengan TB Paru MDR di UPTD

Puskesmas Kalimanggis Kecamatan Kalimanggis

C. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di di RT 24 RW 03 Desa Kalimanggiskulon

Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan Tahun 2018.W aktu penelitian

dilakukan mulai dari bulan Juni-Juli 2018.

D. Populasi Dan Sampel

1. Populasi

Populasi pasien dengan TB paru MDR sebanyak 1 orang.

44
 2. Sampel

Sampel yang diambil berjumlah 1 orang yang didapat dari populasi dengan

kriteria inklusi:

- Pasien dan keluarga bersedia menjadi responden.

- Pasien di diagnosis TB paru MDR

- Pasien compos mentis kooperatif.

E. Prosedur Pengambilan Data

1. Prosedur Administrasi

Prosedur administrasi yang dilakukan peneliti meliputi:

 Setelah Proposal penelitian di setujui, Peneliti meminta izin penelitian

dari instansi asal penelitian yaitu Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya.

 Meminta surat rekomendasi ke Dinas Kesehatan Kab. Kuningan

 Meminta izin ke Kepala UPTD Puskesmas Kalimanggis.

 Meminta izin ke Kepala Desa Kalimanggiskulon

 Melakukan pemilihan sampel yaitu berdasarkan pasien yang ada

waktu jadwal penelitian. Saat peneliti melakukan observasi partisipan

pada tanggal 02 Juni 2018,

 Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan

penelitian

 Keluarga memberikan persetujuan untuk dijadikan responden dalam

penelitian

 Keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya

 Keluarga dan pasien menandatangani informed concent

45
  Selanjutnya peneliti dan keluarga melakukan kontrak waktu untuk

pertemuan selanjutnya.

2. Prosedur Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan yang dilakukan peneliti adalah:

a. Peneliti melakukan pengkajian kepada responden menggunakan

metode wawancara observasi dan pemeriksaan fisik.

b. Peneliti merumuskan diagnosis keperawatan yang muncul pada

redponden

c. Peneliti membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan

diberikan kepada responden

d. Peneliti melakukan asuhan keperawatan pada responden

e. Peneliti mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan

pada responden

f. Peneliti mendokumentasikan proses asuhan keperawatan yang telah

diberikan pada responden mulai dari melakukan pengkajian sampai

pada evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan.

F. Alat/Instrumen Pengumpulan Data

1. Pengkajian

Menggunakan format pengkajian (format terlampir) yang berisi identitas

pasien, riwayat kesehatan, dan pola kesehatan.

2. Pemeriksaan fisik

Alat yang digunakan yaitu tensimeter, reflek hammer, penlight,

thermometer, stetoskop.

46
 3. Diagnosis keperawatan

a. Analisa data

Analisa data pada kedua partisipan Tn. S mencakup data pasien,

masalah dan penyebabnya

b. Diagnosa keperawatan

Format diagnosis keperawatan berisi problem, etiologi, dan symptom,

tanggal ditemukan masalah serta tanggal dipecahkan masalah.

c. Intervensi

Rencana asuhan keperawatan terdiri dari beberapa komponen

diantaranya diagnosis keperawatan, tujuan, kriteria hasil, serta

perncanaan keperawatan

d. Implementasi

Implementasi keperawatan terdiri dari hari tanggal dilakukan asuhan

keperawatan, diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan

berdasarkan intervensi keperawatan, serta tanda tangan yang

melakukan implementasi keperawatan.

e. Evaluasi

Evaluasi terdiri dari nama pasien, hari tanggal, evaluasi beruapa

SOAP, serta tanda tangan yang membuat evaluasi keperawatan

G. Teknik Pengumpulan Data

Pada penelitian ini metode pengumpulan data yang dilakukan untuk

memperoleh data subjek penelitian menurut (Anggraini & Saryono,2013:61)

meliputi:

47
1. Wawancara

Dalam pengkajian kasus ini, wawancara dilakukan dengan pasien,

maupun keluarga pasien, dan tim kesehatan lainnya untuk mendapatkan

data subyektif. Data yang perlu ditanyakan yaitu : Data biografi pasien,

kaji keluhan pasien, pola persepsi tentang kesehatan, pola aktivitas

kesehatan, pola nutrisi dan metabolik, pola eliminasi, pola istirahat, pola

kognitif, pola persepsi diri, pola peran hubungan, pola nilai keyakinan,

dan pengkajian fisik dimulai dari keadaan umum, pernafasan, metabolik

dan integumen, dan neuro atau sensori.

2. Observasi

Dalam studi kasus ini, observasi dilakukan dengan cara melakukan

pengamatan secara umum, dilakukan melalui pemeriksaan fisik secara

head to toe dengan menggunakan teknik IPPA (Inspeksi, Palpasi,

Perkusi, Auskultasi).

3. Pemeriksaan penunjang

Untuk mendukung hasil pengamatan yang maksimal, maka peneliti

menggunakan dokumen pendukung. Dokumen pendukung ini berupa

data yang diperoleh dari status rekamedik pasien seperti Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan, yaitu: pemeriksaan laboratorium darah

(Hb, leukosit, trombosit) ,urinalisis, pemeriksaan fungsi ginjal (ureum

dan kreatinin), pemeriksaan USG dan pemeriksaan patologis.

48
H. Analisa Data

Pada studi kasus, analisis data diolah menggunakan aturan-aturan yang

disesuaikan dengan pendekatan studi kasus asuhan keperawatan. Dalam

analis data, data yang dikumpulkan dikaitkan dengan konsep, teori, prinsip

yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah

keperawatan.

Cara analisis data:

a. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul.

b. Mengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio-psoko-sosio- spiritual

c. Membandingkan data-data hasil pengkajian, diagnosa, perencanaan,

implementasi dan evaluasi yang abnormal dengan konsep teori.

d. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang

ditemukan.

49
 4 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2007, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Dirjen PP & PL, 2009, Pelatihan Penanggulangan TB MDR Modul 1 Pengantar

Pelatihan, 1-5, Direktorat Jenderal pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Kemenkes RI. 2015. Profil Kesehatan Indonesia 2014. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia

Kemenkes, 2013, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13

Tentang Pedoman Manajemen Terpadu pengendalian Tuberkulosis
Resisten Obat, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 21-37,
Jakarta.

Mustofa, S. M. (2012). Tingkat kepedulian masyarakat terhadap penderita

tuberkulosis di Desa Ngadirejo, Kecamatan Wonoasri, Kabupaten Madiun
tahun 2012. Universitas Indonesia, Depok.

NANDA International.(2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC.

Setiawan, B. (2010). Efikasi suplemen mikronutrien sebagai terapi adjuvan pada

penderita tuberkulosis aktif. Univesitas Wijaya Kusuma, Surabaya.

Somantri Irman. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

WHO. (2012). Global tuberkulosis report. France: WHO.

WHO, 2012, Multidrug-Resistant tuberkulosis (MDR-TB) www.who.itb/tb (diakses

tanggal 15 Mei 2018).

50