BAB I

PENDAHULUAN

Pertumbuhan merupakan indikator kesehatan anak, status gizi, dan latar

belakang genetik. Pengukuran antropometri yang akurat dan berkelanjutan sangat
penting untuk evaluasi klinik pertumbuhan anak dan kecepatan pertumbuhannya
dapat dihitung. Selain itu, untuk mengetahui status pertumbuhan tinggi badan (TB)
anak pada masa remaja, dapat dibandingkan tinngi badan anak dengan tinggi badan
orangtuanya atau digunakan baku/standar tertentu yang berlaku dipopulasi tersebut.1
Di bidang endokrinologi pediatri, perawakan pendek merupakan salah satu
gejala masalah endokrin yang penting. Selain defisiensi hormon pertumbuhan,
perawakan pendek merupakan gejala dari (1) hipotiroidisme yang terjadi sebelum
cakram pertumbuhan epifisis atau epiphyseal growth plate menutup; (2)
hiperkortisolisme, baik yang endogen akibat tumor adrenal ataupun eksogen akibat
penggunaaan kortikosteroid eksogen; (3) gangguan maturasi seksual; serta (4)
berbagai sindrom seperti sindrom Turner dan masih banyak lagi.2
Perawakan pendek atau short stature adalah tinggi badan yang berada
dibawah persentil 3 atau -2 SD pada kurva pertumbuhan yang berlaku pada populasi
tersebut atau kurva baku NCHS. 3
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Lindsay et al. terhadap 114.881 anak
usia sekolah di Utah, USA, didapatkan sebagian besar penyebab perawakan pendek
adalah masalah non-endokrin, yaitu perawakan pendek keturunan 37%, pertumbuhan
dan pubertas lambat 27%, perawakan pendek keturunan/pertumbuhan lambat 17%,
penyakit sistemik 9%. Hanya sekitar 5% anak disertai masalah endokrin atau lainnya,
yaitu Defisiensi hormon pertumbuhan (GH) 3%, Hipotiroidisme < 1%, Sindrom
Turner, pada 3% anak perempuan.1
Perawakan pendek adalah gejala, bukan suatu penyakit. Karena itu, kalau
dijumpai anak dengan perawakan pendek, harus dicari penyababnya. Makin pendek

1
anak tersebut, makin besar kecurigaan kita akan adanya suatu kelainan patologis pada
anak tersebut. 1
Deteksi dini perawakan pendek pada anak perlu dilakukan, agar bisa diberi
intervensi secepatnya, karena perawakan pendek mempunyai dampak terhadap aspek
psikososial, kualitas hidup anak, biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan dan
fasilitas lingkungan. Dampak ini tidak hanya terhadap penderita, melainkan juga pada
keluarganya.1

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PERAWAKAN PENDEK

1. Definisi
Tinggi badan (TB) manusia sangat bervariasi, tidak hanya di dalam populasi
(suku bangsa) itu sendiri melainkan juga antar populasi. Tinggi badan selain
dipengaruhi oleh suku bangsa, juga dipengaruhi oleh secular trends dan jenis
kelamin, sehingga sukar dibuat definisi kapan TB dianggap normal, kecuali
berdasarkan statistik. Karena itu, timbul banyak definisi untuk perawakan
pendek.1
Definisi perawakan pendek adalah relatif, tergantung pada pola pertumbuhan
di dalam populasi setempat atau grafik baku yang relevan dengan populasi
tersebut dan tergantung pada tinggi badan kedua orangtuanya (mid-parental
target height). Sebagai contoh, cut off untuk perawakan pendek yang digunakan
oleh Patel L dan Clayton PE adalah TB anak di bawah persentil kedua atau
dibawah persentil ketiga bila yang tersedia hanya pengukuran tunggal.
Pengukuran tunggal ini tidak bisa dipakai untuk mengetahui masalah genetik atau
kecepatan pertumbuhan/growth rate.1
Perawakan pendek atau short stature adalah tinggi badan yang berada
dibawah persentil 3 atau -2 SD pada kurva pertumbuhan yang berlaku pada
populasi tersebut atau kurva baku NCHS. Perawakan pendek dapat disebabkan
karena berbagai kelainan endokrin maupun non endokrin. Pemantauan tinggi
badan dibutuhkan untuk menilai normal tidaknya pertumbuhan anak. Deteksi dini
penyimpangan pertumbuhan diperlukan untuk pemberian terapi awal, sehingga
memberikan hasil yang lebih baik.3,4
Pengukuran tinggi badan, berat badan harus diukur dan dipantau berkala,
minimal pada waktu-waktu berikut: 5

3
  Usia lahir sampai 12 bulan setiap 1 bulan
 Usia 12 bulan sampai 3 tahun setiap 3 bulan
 Usia 3 tahun sampai 6 tahun setiap 6 bulan
 Usia 6 tahun sampai 18 tahun setiap tahun

Interpretasi hasil pengukuran : 4

 Penurunan kecepatan pertumbuhan anak antara umur 3 sampai 12 tahun
(memotong 2 garis persentil) atau laju pertumbuhan < 4 cm/tahun harus
dianggap patologis kecuali dibuktikan lain.
 Berat badan menurut tinggi badan mempunyai nilai diagnostik dalam
menentukan etiologi.
 Pada kelainan endokrin umumnya tidak mengganggu BB sehingga anak
terlihat gemuk.
 Kelainan sistemik umumnya lebih mengganggu BB daripada TB sehingga
anak lebih terlihat kurus.

2. Epidemiologi
Diperkirakan sekitar seperempat anak berusia kurang dari 5 tahun (balita) di dunia
(161 juta) di seluruh dunia mengalami pendek dengan prevalensi tertinggi di Asia
Selatan (56%) dan Afrika (36%). Sekitar 55 juta anak termasuk kategori kurus
(wasted), 19 juta diantaranya tergolong sangat kurus.1
Di Indonesia angka kejadian pendek balita di Indonesia adalah 36,8% pada tahun
2007, 36,5% pada tahun 2010, 37,2% pada tahun 2013 berdasarkan Riset Kesehatan
Dasar. Angka kejadian 37,2% ini terdiri dari 18% balita tergolong sangat pendek dan
19,2% balita pendek. Adapun angka kejadian bayi pendek di Indonesia menurut
Riskesdas 2013 adalah 20,2%, dengan angka kejadian tertinggi di Nusa Tenggara
Timur (28,7%) dan terendah di Bali (9,6%). 1

4
3. Klasfikasi perawakan pendek
 Variasi normal
Pertumbuhan yang normal menggambarkan kesehatan anak yang baik.
Pertumbuhan tinggi badan merupakan suatu proses yang berkelanjutan.
Perawakan pendek yang dikategorikan sebagai variasi normal adalah: 6,7
 Perawakan pendek keturunan (Familial short stature)
Perawakan pendek keturunan merupakan variasi normal, yang ditandai
oleh tinggi badan anak tidak terlalu rendah bila dibandingkan dengan
tinggi badan kedua orangtuanya, kecepatan pertumbuhannya masih
normal, umur tulang tidak terlambat, dan perkiraan tinggi badan dewasa
berada dalam rata-rata tinggi badan orang tuanya (mid-parental target
height). Rumus potensi tinggi genetik dapat membantu memprediksi TB
anak. Khas, satu atau kedua orangtuanya (sering anggota keluarga lainnya)
mempunyai TB sekitar 1,5 – 2 SD dibawah TB rata-rata. Pada umunya,
TB anak relatif lebih pendek daripada teman sebayanya. Meskipun jalur
pertumbuhannya dibawah normal (di bawah persentil ke 5), kurva TBnya
masih sejajar dengan kurva pertumbuhan normal. Rasio TB terhadap BB,
proporsi tubuh, otot-otot, dan perkembangan pubertas dalam batas normal
sesuai dengan umur anak. Pemeriksaan laboratorium masih normal. Tidak
diperlukan pengobatan khusus, sedangkan pemakaian hormon
pertumbuhan masih kontroversial. Perawakan pendek keturunan harus
dibedakan dengan kelainan autosomal-dominan seperti displasia skeletal.1

5
 Gambar 1. Kurva pertumbuhan anak perempuan dengan familial short stature.

Gambar 1 menunjukkan kurva pertumbuhan anak perempuan dengan familial

short stature. Tinggi badan anak tersebut selalu berada di bawah persentil 5 kurva
CDC 2000. Di Amerika Serikat, anak perempuan ini termasuk pendek. Anak ini
didiagnosis sebagai familial short stature karena target tinggi badannya, yang
dihitung dengan tinggi badan ayah ditambah tinggi badan ibu dikurangi selisih rata-
rata tinggi badan laki-laki dewasa dan wanita dewasa dipopulasi tersebut (karena dia
anak perempuan), atau sekitar 12 cm lalu dibagi dua dan ditambah dengan data
secular trend 20 tahun terakhir pada populasi tersebut. Perhitungan ini menunjukkan
bahwa target tinggi badan anak tersebut hanyalah 150 cm. Anak perempuan ini
tumbuh sesuai dengan target tinggi badan yang diturunkan oleh kedua orangtuanya
sehingga, meskipun menurut populasinya dia pendek, secara fisiologis hal ini normal.
Anak ini tidak memerlukan intervensi apa pun.2

6
 Pertumbuhan dan pubertas lambat (Constitutional delay of growth and
puberty)
Pertumbuhan dan pubertas lambat adalah suatu keadaan yang paling
sering menjadi penyebab perawakan pendek atau pubertas terlambat atau
keduanya. Kondisi ini lebih banyak terjadi pada anak laki-laki daripada
perempuan, karena anak laki-laki lebih menaruh perhatian terhadap
masalah tinggi badan. Pada anamnesis keluarga, seringkali salah satu dari
orangtuanya juga mengalami terlambat pubertas atau pacu tumbuh
adolesennya yang terlambat. Panjang badan pada waktu lahir normal, lalu
pertumbuhan anak turun di bawah jalurnya pada umur 3-36 bulan, tetapi
selanjutnya masih berjalan sejajar dengan kurva yang normal dan anak
tampak sehat. Anak mengalami terlambat pubertas dan terlambat
mengalami pacu tumbuh. Bentuk muka normal, tetapi umur tulang
terlambat (kurang dari umur kronologi). Ini menunjukkan bahwa anak
masih mempunyai ruang untuk tumbuh mendekati TB rata-rata orang
dewasa. Perawakan pendek ini bersifat sementara, yang ditandai dengan
umur tulang dan pubertas terlambat. Umur tulang bisa terlambat lebih dari
2 tahun; pacu tumbuh pubertas dapat diprediksi; serta prediksi tinggi
badan dewasa berada dalam dalam rata-rata tinggi badan orang tuanya,
sehingga tinggi badan akhir dalam batas normal.1
Apabila laju kenaikan TB masih 4 cm atau lebih per tahun, umur
tulang masih terlambat ringan, dan anamnesis keluarga menunjukkan hal
yang sama, hanya perlu dilakukan evaluasi longitudinal yang cermat.
Pengobatan tidak diperlukan; hanya pada pubertas terlambat, dapat
diberikan steroid seks dosis rendah dan dalam waktu singkat (oxandrolon,
dengan dosis 2,5 mg/hari atau 0,1-0,125 mg/kg/hari selama 3 bulan yang
dimulai pada awal pubertas) untuk merangsang pertumbuhan seks
sekunder. 1

7
 Gambar 2. Kurva pertumbuhan anak laki-laki dengan constitutional delay
of growth and puberty (CDGP)

Gambar 2 menunjukkan kurva pertumbuhan anak laki-laki di Amerika Serikat

yang mengalami constitutional delay of growth and puberty (CDGP). Dibandingkan
dengan teman sebayanya, anak ini mengalami keterlambatan maturasi biologis,
sehingga dia selalu tampak lebih pendek dari teman sebayanya. Pada saat remaja,
karena dia lambat memasuki masa remaja sehingga juga terlambat adolescent growth
spurt, selisih tinggi badannya dengan remaja lain makin menonjol. Namun, setelah
anak-anak lain berhenti tumbuh, anak ini akan masih tetap tumbuh untuk mengejar
ketinggalan sebelumnya, sehingga tinggi badan akhirnya akan setara dengan teman
sebayanya.2

8
 Kelainan patologis
Perawakan pendek patologis dibedakan menjadi proporsional dan tidak
proporsional. Perawakan pendek proporsional meliputi malnutrisi,
intrauterine growth retardation (IUGR), penyakit infeksi/kronik dan kelainan
endokrin seperti defisiensi hormon pertumbuhan, hipotiroid, sindrom
Cushing, dan defiesiensi IGF-1. Perawakan pendek tidak proporsional
disebabkan oleh kelainan tulang seperti kondrodistrofi, sindrom Turner,
sindrom Kallman dan sindrom Marfan.8
 Hipotiroid
Hipotiroid dapat terjadi bawaan maupun didapat. Untuk mengetahui
hipotiroid bawaan dapat dilakukan skrining pada bayi baru lahir. Hipotiroid
yang didapat sering disebabkan oleh kekurangan yodium dan tiroiditis
autoimun. Anak dengan sindrom Turner, sindrom Down, sindrom
Klinefelter, atau diabetes mellitus mempunyai risiko tinggi untuk
menderita hipotiroid autoimun.1
Pada hipotiroid yang didapat, terdapat gejala pertumbuhan yang
berhenti atau melambat setelah anak berumur 2 tahun atau lebih
(tergantung kapan kelainan ini didapat), atau terdapat goiter, atau
keduanya. Gejala lain yang jarang adalah konstipasi, bradikardi, rambut
atau kulit kering, atau refleks yang lambat. Pada remaja wanita, sering
terdapat amenore. Umur tulang terlambat. Muka kretin atau normal. Pada
pemeriksaan laboratorium, TSH tinggi dan T4 rendah. Pada tiroiditis
autoimun, terdapat antibodi tiroid seperti antitiroglobulin dan
antimikrosomal.1
Untuk pengobatan dapat diberikan hormon tiroid (L-thyroxine). Perlu
dimonitor kadar TSH dan T4. Pada daerah endemik goiter, dapat diberikan
ioudium sebagai upaya pencegahan. 1
 Sindrom Turner

9
 Sindrom Turner dan variannya (disgenesis gonad) merupakan
penyebab tersering perawakan pendek pada wanita. Angka kejadiannya
adalah 1 dari 2000-5000 kelahiran hidup. Sindrom ini disebabkan oleh
tidak terdapatnya/abnormalitas kromosom X, sehingga pola kromosomnya
menjadi 45,X. Gejala klinis sindrom Turner selain perawakan pendek, juga
kegagalan fungsi ovarium. Berat badan lahir sedikit lebih rendah, web
neck, serta edem pada kaki dan tangan sejak masa bayi. Pada awal masa
prasekolah, terdapat penyimpangan pertumbuhan TB dibawah normal,
yang terus berlangsung sampai masa remaja. Tinggi badan dewasa rata-rata
sekitar 142 cm. Akibat kegagalan fungsi ovarium, tidak terjadi pembesaran
payudara atau menstruasi. Selain itu, terdapat gambaran dismorfik, seperti
web neck , garis rambut bagian belakang yang rendah, meningkat sudut
angkat pada lengan, metakarpal 4 pendek, kelainan pada kuku, serta
kelainan pada jantung dan ginjal. Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan
kariotipe kromosom. LH dan FSH yang tinggi merupakan tanda adanya
kegagalan fungsi ovarium. Kegagalan fungsi ovarium dapat diobati degan
hormon seks tiroid, yang dimulai pada awal remaja. Terapi dengan hormon
pertumbuhan saja atau kombinasi dengan estrogen dan oksandrolon dosis
rendah dapat meningkatkan TB. Tujuan pemberian pengobatan dengan
estrogen adalah untuk perkembangan fisik menjadi seorang wanita.
Namun, pemberian estrogen yang terlalu cepat/tidak tepat waktu dapat
menyebabkan penutupan epifisis dengan akibat pertumbuhan berhenti,
sehingga pemberian estrogen harus hati-hati. Dikatakan bahwa pemberian
ethynil estradiol 100 mg/kg/hari, akan meningkatkan laju pertumbuhan. 1
 Penyakit Kronis
Pada anak yang menderita penyakit kronis, terdapat gangguan
pertumbuhan TB akibat dari penyakitnya sendiri maupun karena nafsu
makan yang menurun. Penyakit kronis dapat disebabkan oleh kelainan
bawaan atau kelainan yang didapat. Bila pada anamnesis, sebelumnya anak

10
 tumbuh normal, kemudian pada umur tertentu kurva TB menurun,
cenderung anak ini bukan menderita penyakit bawaan. Diagnosis dapat
dibuat berdasarkan anamnesis, gejala klinis penyakit, dan pemeriksaan
penunjang lainnya. 1
Pengobatan tergantung pada penyakit dasarnya. Apabila pengobatan
yang diberikan adekuat, pertumbuhan anak pada umumnya menunjukkan
perbaikan. Hormon pertumbuhan telah terbukti bermanfaat untu perawakan
pendek pada anak dengan gagal ginjal sebelum ditransplantasi. 1
 Sindrom Cushing
Sindrom Cushing terjadi akibat peningkatan glukokortikoid yang
berlebihan, apakah itu berasal dari endogen maupun eksogen. Sindrom ini
dapat menyebabkan perawakan pendek. Pada umumnya, penyebabnya
adalah faktor eksogen (didapat) karena sebelumnya pertumbuhan normal.
Yang khas disini adalah berat badan meningkat cepat tanpa diikuti dengan
dengan penambahan TB. Keadaan ini berbeda dengan obesitas, yang
memperlihatkan kecepatan pertumbuhan anak cepat tetapi masih normal.
Pada anamnesis, didapatkan bahwa anak telah telah mendapatkan
kortikosteroid per oral, topikal, atau intradermal dalam dosis besar atau
diberikan dalam jangka waktu lama. Pemberian kortikosteroid dengan
dosis yang selang seling (alternate) berpengaruh lebih ringan terhadap
pertumbuhan daripada yang diberikan setiap hari.1
Pada sindrom Cushing endogen, dari anamnesis didapatkan jerawat,
virilisasi, nafsu makan tinggi dan hiperpigmentasi (akibat kelebihan ACTH
pada sindrom Cushing yang disebabakan oleh tumor pituitari atau akibat
produksi ACTH ektopik).1
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan perawakan pendek dengan
obesitas relatif, moon face dan pletora. Bisa disertai dengan buffalo hump,
striae, jerawat dan hipertensi. Jika ada virilisasi yang jelas, perlu dicurigai
adanya tumor adrenal. Diagnosis sindrom Cushing endogen didasarkan atas

11
 adanya produksi glukokortikoid yang tinggi (kadar kortisol bebas dalam 24
jam sampel urin) dan kegagalan menekan produksi kortisol sebagai respon
terhadap glukokortikoid eksogen (tes supresi deksametason). Cara
pemeriksaannya adalah anak diberi deksametason 0,3 mg/m2 pada jam 11
malam , paginya kadar kortisol dalam darah diukur; normal bila kadar
kortisol kurang dari 5 ug/ml. Positif palsu terdapat pada obesitas, penyakit
kronis dan stress.1
Pengobatan sindrom Cushing tipe eksogen adalah dengan cara
menghentikan pemberian steroid sedangkan pada tipe endogen yang
disebabkan oleh tumor pituitari atau adrenal, dilakukan operasi.1

4. Diagnosis

Gambar 3. Algoritme Diagnosis Perawakan Pendek

12
Anamnesis 4,5
 Pertumbuhan melambat, batas bawah kecepatan tumbuh adalah 5 cm/tahun
decimal.
 Pada kecepatan tumbuh tinggi badan < 4 cm/tahun kemungkinan ada kelainan
hormonal.
 Umur tulang ( bone age ) bisa normal atau terlambat untuk umurnya.
 Tanda-tanda pubertas terlambat ( payudara, menarche, rambut pubis, rambut
ketiak, panjangnya penis dan volume testis ).
 Wajah tampak lebih muda dari umurnya
 Pertumbuhan gigi yang terlambat.
 Pola pertumbuhan keluarga (baik pertumbuhan linier maupun pubertas)
 Riwayat penyakit kronik dan obat-obatan (misalnya steroid)
 Riwayat asupan nutrisi maupun penyakit nutrisi sebelumnya.
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (untuk sindrom).
 Data antropometri yang ada sebelumnya (untuk melihat pola pertumbuhan
linier)
 Data antropometri kedua orang tua biologisnya (untuk menetukan potensi
tinggi genetik.

Target height/mid parental height :

Laki-laki = {TB ayah + (TB ibu + 13)}x ½
Perempuan = {TB ibu + (TB ayah – 13)}x 1/2

Pemeriksaan fisik : 4,6

 Terutama pemeriksaan antropometri berat badan dan tinggi badan serta
lingkar kepala.
 Ada tidaknya disproporsi tubuh (dengan mengukur rentang lengan serta
rasio segmen atas dan segmen bawah.

13
  Menentukan ada tidaknya stigmata sindrom, tampilan dismorfik, serta
kelainan tulang.
 Pemeriksaan tingkat maturasi kelamin (stadium pubertas)
 Pemeriksaan fisik secara general.

Pemeriksaan penunjang 4,8

Kriteria awal untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut (khusus) pada anak
dengan perawakan pendek
 Tinggi badan dibawah persentil 3 atau -2SD
 Analisa kromosom kelainan FSH sindrom turner
 Kecepatan tumbuh di bawah persentil 25 atau laju pertumbuhan <4
cm/tahun (pada usia 3-12 tahun)
 Perkiraan tinggi dewasa dibawah mid-parental height.

5. Tatalaksana 4
Medikamentosa
Anak dengan variasi normal perawakan pendek tidak memerlukan pengobatan,
sedangkan untuk anak dengan kelainan patologis, terapi disesuaikan dengan
etiologinya.
Terapi hormon pertumbuhan mempunyai indikasi yaitu :
 Defisiensi hormon pertumbuhan
 Sindrom turner
 Anak dengan IUGR
 Sindrom Prader Willi.
Sebelum terapi dimulai, kriteria anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan
harus terlebih dahulu ditetapkan sebagai berikut :
 Tinggi badan dibawah persentil 3 atau -2 SD
 Kecepatan tumbuh dibawah persentil 25

14
  Bone age terlambat > 2 tahun
 IGF-1 rendah.
 Kadar GH < 7 ng/ml pada 2 jenis uji provokasi
 Tidak ada kelainan dismorfik tulang ataupun sindrom tertentu.
Hormon pertumbuhan diberikam secara subkutan dengan dosis 0,025-0,05
mg/kg/hari untuk defisiensi hormon pertumbuhan dan 0,04-0,08 mg/kg/hari
untuk sindrom turner dan insufisiensi renal kronik. Hormon pertumbuhan
diberikan 6-7 kali perminggu.

6. Komplikasi terapi hormon pertumbuhan dimana bisa terjadi pseudomotor cerebri

ini jarang terjadi, FT4 rendah, dan insulin resisten tapi ini jarang. 5

7. Pemantauan 4,5
 Terapi
- Terapi hormon dihentikan bila lempeng epifisis telah menutup atau respon
terapi tidak adekuat. Ciri respon terapi yang tidak adekuat adalah
pertambahan kecepatan pertumbuhan yang lebih kecil dari 2 cm/tahun
- Bila ada efek samping hGH pada pseudotumor cerebri karena retensi air
dan natrium (umumnya dibulan pertama terapi) dengan keluhan sakit
kepala mual, pusing, ataxia atau gangguan penglihatan, maka terapi
sementara dihentikan.
 Tumbuh kembang
Apabila dijumpai kelainan perawakan pendek yang patologis harap dirujuk ke
divisi endokrinologi anak karena pasti pertumbuhan akan terganggu.
Diagnosis dini dan terapi dini akan memperbaiki tumbuh kembang anak.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjiningsih, et al. Tumbuh Kembang Anak. 2nd ed. EGC: Jakarta; 2015.
2. Djer MM, et al. A New Concept in Pediatric Clinical Practice. IDAI: Jakarta;
2016.
3. Batubara JRI, Tridjaja B, et al. Buku ajar endokrinologi anak. 2nd ed. IDAI:
Jakarta; 2010. P43-45, p60.
4. Pudjiadi HA, Hegar B, et al. Pedoman Pelayanan Medis. IDAI: Jakarta; 2009.
P243-46.
5. Daud D. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Dept. Ilmu Kesehatan
Anak FK-UNHAS Makassar 2015. P279-82
6. Susanto R. Perawakan Pendek. Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK Undip
Semarang 2010.
7. Medlineplus. Varian normal of short stature [serial online]. NIH: 2013.
Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000411.htm
8. Medlineplus. Short stature [serial online]. NLM-NIH: 2013. Available from
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000379.htm

16