PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

AKAD E M I K E PE RAWATAN
T E RAK R E D I TAS I BAN – PT
SK NO.196/SK/BAN-PT/Ak-XIII/Dpl-III/IX/2013
Alamat : Jalan Batu Berlian Nomor 11 Telp. (0531)22960/Fax (0531)22940
e-mail : akper.kotim@yahoo.com Sampit Kode Pos : 74322

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : ......................................

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn.S
TTL : Sampit, 20 Oktober 19
Jenis Kelamin : Laki-laki. Gol.Darah : O
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
TB / BB : 162 cm, 50 Kg
Penampilan : Rapi dan bersih, Ciri – ciri tubuh : kurus
Alamat : Jl. Merdeka, Kel. Ketapang, RT 03 RW 05, Kec. Mentawa Baru
Hilir, Kabupaten Kotawaringin Timur
Orang Yang Dekat : Ny.E
Hubungan : Anak
Alamat/ Telpon : Jl. Merdeka No.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Genogram

Keterangan : : Laki – laki : Garis keturunan

: Perempuan ----- : Tinggal serumah
: Garis hubungan : Meninggal

2. Riwayat Keluarga
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Berkebun
 Alamat Pekerjaan : Jl. Maju Mundur
Jarak Dari Rumah : ± 1 km / meter
Alat Transportasi : Jalan kaki
Pekerjaan Sebelumnya : Swasta
Jarak Dari Rumah : ± 3 km / meter
Alat Transportasi : Sepeda motor
Sumber – Sumber Pendapatan & Kecukupan Terhadap Kebutuhan : Pendapatan berasal
dari hasil berkebun dan dibiayai oleh anak

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Type tempat tinggal : Rumah
Jenis lantai rumah : Kayu
Kondisi lantai : licin, lembab,√ kering  lainnya
Tangga rumah :
: √ Tidak ada
:  Ada
:  aman (ada pegangan),  tidak aman
Penerangan : √ cukup,  kurang
Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
 tidak aman
Alat dapur :  berserakan, √ tertata rapi
WC :  Tidak ada  Ada
: √ aman (posisi duduk,ada pegangan)
 tidak aman (lantai licin,tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan)
 tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku,
dll.)

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : Sendiri

Derajat privasi : Terjaga

Tetangga terdekat : Ada
Alamat dan telepon : Jl. Merdeka No.46

E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : Memancing
Keanggotaan Organisasi : Pengajian
Liburan / Perjalanan : Jalan-jalan, berkunjung ketempat anak

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi : Perawat
Jarak Dari Rumah : ± 1 km / meter
Rumah Sakit : Ada, jarak ± 5 km
Klinik : Ada, jarak ± 4 km
Pelayanan Kes. Dirumah : Tidak ada
Makanan Yang Dihantarkan : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Chek up ke Puskesmas

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : Klien sholat 5 waktu, klien kadang menjalankan sholat
tahajud
Yang Lainnya : Tidak ada

H. STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Umum Selama Setahun Yang Lalu : Klien pernah menderita Anemia
Status Kesehatan Umum Selama 5 Tahun Yang Lalu : Tidak ada masalah
Keluhan Utama : Klien mengatakan tidak nafsu makan
1. Provocative / Paliative : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
2. Quality / Quantity : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3. Region : ....................................................................................
 .....................................................................................
4. Severity Scale : ....................................................................................
.....................................................................................
5. Timing : ....................................................................................
.....................................................................................
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : Klien sering berobat ke puskesmas
Obat – Obatan :
NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN

Alergi ( Catatan Agent dan Reaksi Spesifik ) :

Obat – Obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Faktor Lingkungan : Tidak ada
Penyakit Yang Diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
Lain – Lain Sebutkan : Anemia

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI – HARI ( ADL )

Indeks KATZ :B
Oksigenasi : Baik, RR 16x/m
Cairan & Elektrolit : Cukup, klien minum ± 6 gelas/hr
Nutrisi : Nafsu makan kurang. Pola makan : 2x/hr, hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi makana, konjungtiva anemis. BB sebelumnya 51 kg, BB saat ini
50 kg. Klien kurang makan sayur dan jarang makan buah-buahan. Klien hidup sendiri.
Eliminasi : Baik, BAK 2x/hr BAB 1x/hr
Aktivitas : Saat pagi klien berkebun, dirumah klien tidak ada
kegiatan
Istirahat & Tidur : Baik, klien tidur 8 jam/hr
Personal Hygiene : Baik, klien mandi 2x/hr
Seksual : Klien tidak ada niat lagi untuk berhubungan, klien tidak
ada keinginan untuk menikah lagi
Rekreasi : Klien 6 bulan sekali melakukan perjalanan (berkunjung
kerumah anaknya)

J. PSIKOLOGI, KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Konsep diri : Klien merasa kehidupannya cukup terpenuhi
Emosi : Stabil
Adaptasi : Baik
Mekanisme pertahanan diri : Baik
Status mental : Stabil
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Afasia : Tidak
Dimensia :  ya, √ tidak
Orientasi : √ normal,  bingung,  tidak ada respon
Bicara : √ normal,  gagap,  afasia,  bloking
Bahasa yang digunakan : Bahasa Banjar
Kemampuan membaca : √ bisa,  tidak
Kemampuan interaksi : √ sesuai,  tidak
Vertigo :-
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )= 2 Fungsi mental utuh
Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 2 Baik
Geriatrik Depresion Scale = 4 Baik
APGAR = 6 Menengah
HARS = .................................................

K. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda – Tanda Vital : TD 130/90 mmHG Nadi : 80 x/menit
RR 16 x/menit Suhu : 36,5°C
TB 168 cm BB : 50 Kg

PENGKAJIAN PERSISTEM
PERNAFASAN (B1: BREATHING)
1. Bentuk Dada
√ Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2. Sekresi dan Batuk
Batuk  ya √ tidak
Sputum  ya √ tidak
Nyeri waktu bernafas  ya √ tidak
3. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 16 x/menit
√ Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
4. Bunyi Nafas
a. Normal (tidak ada Ronchi)
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
5. Pergerakan Dada
√ Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
6. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : Tidak ada
7. Alat Bantu Pernafasan : Tidak ada

CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)

1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
√ Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Bunyi Jantung :
√ Normal
 Tambahan  Ada  Tidak
3. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercostal V, kira-kira 1 jari medial dari garis midclavikular
4. Pembesaran Jantung
 ya √ tidak
5. Nyeri Dada
 ya √ tidak
6. Edema:
 Palpebra  anasarka  ekstrimitas atas
 asites √ tidak ada  ekstrimitas bawah
7. Clubbing Finger
 ya √ tidak

PERSARAFAN (B3: Brain)

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total GCS : 15
 Refleks
√ Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
2. Koordinasi Gerak : √ ya  tidak
3. Kejang  ya √ tidak

PENGINDERAAN (Persepsi Sensori)

1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk :
√ Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain
b. Visus
c. Pupil :
√ Iskor  Unisokor  Reflek Cahaya
Miosis  Midriasis  Positif  Negatif
d. Gerak Bola Mata :
√ Normal  Menyempit
e. Medan Penglihatan :
√ Normal  Menyempit
f. Buta Warna :
 ya √ tidak
g. Tekanan Intra Okuler :
 Meningkat √ Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : √ Normal  Deviasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : √ normal  anomaly
b. Membran tympani
√ Terang  Keruh  Kemerahan
 Intake  Perforasi
c. Otorrhoea :
 Ya √ Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya √ tidak
e. Tinitus :  ya √ tidak
4. Perasa
√ Normal  Tremor  Parese  Lain-lain
5. Peraba
√ Normal  Kelainan

PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Masalah kandung kemih
√ Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine : 60 ml/hari Frekuensi : 2x/hari
Warna : kekuningan Bau : amoniak

PENCERNAAN- ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

1. Mulut dan Tenggorokan
a. Mulut : Rongga mulut bersih, tidak ada bau mulut
b. Gigi : Gigi tidak lengkap, tidak ada lubang gigi
Selaput Lendir Mulut
√ Lembab  Merah  Stomatis
c. Lidah : Bersih, ada sariawan
d. Kebersihan Rongga Mulut
√ Tidak berbau  Berbau  Gigi bersih  Gigi kotor
e. Tenggorokan : Tidak terlihat sulit menelan
f. Abdomen
√ Kenyal  Tegang  Kembung  Nyeri tekan  Bejolan
 g. Pembesaran Hepar :  ya √ tidak
h. Pembesaran Lien :  ya √ tidak
i. Asites :  ya √ tidak
j. Lain-lain
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari
√ Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya √ tidak
Lavemen  ya √ tidak

OTOT, TULANG DAN INTEGUMENT (B6: BONE)

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√ bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot

4 4

4 4

Fraktur
√ Tidak  ya

Dislokasi
√ Tidak  ya
Haemotom
√ Tidak  ya
2. Integumen
Warna kulit : Kuning langsat Akral :
 Ikterik √ Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Hyperpigmentasi
Turgor :  Elastik √ Tidak elastic
Tulang Belakang : Normal
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain

REPRODUKSI
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : √ normal  tidak normal
Kebersihan Alat Kelamin : √ bersih  kotor

ENDOKRIN
1. Faktor Alergi
 ya √ tidak
Manifestasi : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
2. Kelainan endokrin : Tidak ada

PENGETAHUAN :
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien mengetahui tentang kondisi
kesehatannya dan klien sering chek up untuk kesehatannya.

Sampit, .............................................

Mahasiswa yang mengkaji,

.............................................
NIM
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan Intake yang tidak Ketidakseimbang
DO : adekuat an nutrisi : nutrisi
- Gigi tidak lengkap kurang dari
- Lidah ada sariawan kebutuhan tubuh
- Pola makan 2x/hr, hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi makanan
- Konjungtiva anemis
- Klien kurang makan sayur dan jarang
makan buah-buahan
- Klien hidup sendiri
III. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakseimbangan nutrisi : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. ……………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………..

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
2. ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
4. …………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………....
V. PROSES KEPERAWATAN

DX.
NO RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1. I Setelah dilakukan 1. Timbang berat 1. Mengetahui Tanggal : Tanggal :
tindakan keperawatan badan setiap hari perubahan keadaan 1. Menimbang berat badan S:
selama 1x24 jam 2. Anjurkan makan umum nutrisi pada setiap hari. Hasil : BB DS : “Saya sudah menghabiskan
diharapkan sedikit tapi sering klien 50 kg setengah porsi makanan”
ketidakseimbangan 3. Anjurkan makan 2. Dilatasi gaster dapat 2. Menganjurkan makan DO :
nutrisi : nutrisi kurang makanan yang lunak terjadi bila pemberian sedikit tapi sering. - K/U baik
dari kebutuhan tubuh dan mudah dicerna makan terlalu cepat Hasil : anjuran telah - Nafsu makan klien
dapat teratasi dengan 4. Anjurkan keluarga setelah periode puasa diberikan, dan klien meningkat
kriteria hasil : untuk menyediakan 3. Membantu akan melakukan anjuran - Konjungtiva normal
1. Nafsu makan makanan kesukaan meningkatkan intake tersebut - TD : 100/70 mmHg
meningkat klien makanan 3. Menganjurkan makan - N : 80 x/menit
2. Berat badan 5. Anjurkan makan- 4. Membantu makanan yang lunak dan - RR : 20 x/menit
meningkat makanan yang meningkatkan nafsu mudah dicerna. Hasil : - S : 36,6°C
3. Adanya disajikan dalam makan klien setuju untuk makan - BB : 50 kg
perubahan pola kondisi hangat 5. Mencegah terjadinya makanan yang lunak dan A : Masalah nutrisi kurang dari
makan mual dan membantu mudah dicerna kebutuhan tubuh teratasi sebagian
4. Konjungtiva meningkatkan nafsu 4. Menganjurkan keluarga P : Lanjutkan intervensi
normal makan untuk menyediakan
5. Klien tampak makanan kesukaan klien.
tidak lemah Hasil : anjuran telah
diberikan, keluarga
mengungkapkan akan
melakukan apa yang
dianjurkan
5. Menganjurkan makan
makanan yang disajikan
dalam kondisi hangat.
Hasil : klien setuju untuk
makan makanan yang
disajikan dalam kondisi
hangat
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

DX
NO HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TTD
KEP