RSGM PSPDG FK UNSRAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Nama mahasiswa NIM

As. Operator NIM

Nama pasien NO. REKAM MEDIK

Diagnose

Kasus/ tindakan

No. Examiner Paraf Examiner

Keterangan Interval nilai :

< 55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 > 75
Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali/Mandiri

No Aspek Yang Dinilai (Klinis) Nilai

1 Mengucapkan salam/sapa dengan tutur kata yang baik/sopan pada pasien pada
awal sesi perawatan dan cara mengakhiri sesi perawatan.
Mempersiapkan pasien untuk memulai perawatan atau tindakan

2 Universal precaution
 Operator menggunakan masker dan handscoen
 Alas dada terpasang pada pasien
 Penggunaan alat yang tersusun rapi, terkoordinasi, bersih dan telah
disterilisasi
3 Kemampuan mengisi Rekam Medik
 Kemampuan wawancara medis/anamnesa, menggali informasi perihal
Keluhan Utama dan riwayat dental
 Pemeriksaan fisik (subyektif dan obyektif)
 Kemampuan menentukan diagnosis, rencana perawatan dan prognosis
4 Kemampuan bekerja sama dan berkoordinasi dengan rekan kerja (four handed
dentistry)
5 Kemampuan humanistic/empati/profesionalisme dalam merawat pasien secara
umum dari awal, selama perawatan, hingga akhir perawatan

1
 6 Kemampuan secara klinis dalam merawat pasien sesuai dengan Checklist/tahap
perawatan yang tersedia
7 Kemampuan konseling
Memberi saran, nasehat, atau instruksi pada pasien dengan argumentasi yang baik
8 Organisasi/ efisiensi (penatalaksanaan tiap tahap dalam merawat pasien sesuai
urutan yang efektif dan benar), termnasuk kesiapan alat dan bahan, kesiapan dalam
menangani pasien.
9 Kompetensi klinis secara umum dilihat dari segala aspek

10 Penampilan operator (kerapian, kebersihan, kesopanan)

Rambut, pakaian, sepatu, aksesoris/perhiasan yang dipakai berlebihan/tidak
Nilai Total/Jumlah Skor

Nilai rata-rata= Jumlah skor = ………..

10

Waktu MINI CEX Pada Pasien :……………………menit

2
 RSGM PSPDG FK UNSRAT

No. Aspek Yang Dinilai (Landasan Teori) Nilai

1 2
Ujian teori topik yang sesuai dengan kasus
1
Ujian teori topik yang masih ada hubungannya dengan kasus/bidang
2

Nilai rata-rata = Jumlah skor = ………..

10

Nilai total

Kesimpulan :

Hal Penilaian Klinis Penilaian Tindakan/Checlist Penilaian Teori

Nilai

Setelah didiskusikan bersama tim penguji maka saudara tersebut dinyatakan

LULUS / BORDERLINE / TIDAK LULUS *)

Keputusan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Manado, ………………………2015
Examiner,

………………………………….
Komentar/ catatan :
 …………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………..

TIM PENGUJI

No Examiner Tanda Tangan