A. Data Umum
1. Nama KK : Ny. Rusniah
2. Usia : 59 tahun
3. Pendidikan: SD
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Rt 01 Rw 02 Karang Malang Kelurahan Sunyaragi Kota Cirebon
6. Perincian Anggota Keluarga
7. Genogram
8. Budaya
1. Suku Bangsa :
2. Bahasa yang digunakan :
3. Pantangan :
4. Kebiasaan Budaya :
9. Agama
1. Kegiatan keagamaan di rumah
2. Kegiatan keagamaan di masyarakat
10. Status Sosial dan Ekonomi
4. Sistem Neurologi
5. Sistem Endokrin
6. Sistem Hematologi
7. Sistem Perkemihan
8. Sistem Integumen
9. Sistem Reproduksi
No. Aktifitas
1. Nutrisi
2. Intake Cairan
3. Eliminasi
4. Mobilisasi
5. Personal Hygiene