Formulir Pendaftaran

Nama : Politeknik Negeri Bandung

Alamat : Jalan Ciwaruga, Parongpong, Kab Bandung
Telp : (022) 2013789

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri Tgl,
Lahir

1 Alouysius Michael Gunardy √ ###

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Alouysius Michael
Telphone : 081313369525
E-mail Adress : alouysiusmichael@gmail.com
ngpong, Kab Bandung Barat, Jawa Barat 40559

Gaya Gaya Ganti

Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

√ √
√
(29:00) (1:07:00) (02:30:00)

Pelatih/ Manager
Stempel Universitas
 Formulir Pendaftaran
Nama Universitas Padjajaran
Alamat
Telp

Jenis Gaya
Gaya Gaya Dad
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200 50
Putera Puteri Tgl,
Lahir
1 Allysa Aprili S v v v
2 Nabila Noviyanti v v
3 Raden Gea G v v v
4 Rindah Talitha V v v
5 Widy Meidina J v v v
6 Ahmad Zuhdan v v v v
7 Dede Riswanto v v v
8 M Fauzan Adiman v v
9 M. Rizky H v v v
10 Timotius Mulyadi v 25.68 55.37 2.00.36
11 Yehezkiel Yonathan v
12 Yuda Anrova v

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person : Alouysius Michael
Nam: 081313369525
Telphone/Hanphone : alouysiusmichael@gmail.com
E-mail Adress
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
100 200 50 100 200 50 100 200 200

v
v v

v v v
37.66 1.30.00 3.00.00

Pelatih/ Manager
Stempel Universitas
 Jenis Gaya
Gaya Gaya Da
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200 50
Putera Puteri
Tgl, Lahir

1 Vanie Jocelyn W v

2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
100 200 50 100 200 50 100 200 200

1.16.07
35.51 2.45.00
 Jenis Gaya
Gaya Gaya D
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200 50
Putera Puteri Tgl,
Lahir

1 Raissa Priskhila Zanetta v ### v

2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
100 200 50 100 200 50 100 200 200

v v
 Jenis Gaya
Gaya Gaya Dada
Kelamin Bebas

No Nama
Jarak 50 100 200 50 100
Lengkap
Putera Puteri
Tgl,
Lahir

1 Indra Aditya v ### v v

2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Gaya Gaya Ganti
Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an

200 50 100 200 50 100 200 200

 Jenis Gaya
Gaya Gaya Dada
Kelamin Bebas

No Nama
Jarak 50 100 200 50 100
Lengkap
Putera Puteri
Tgl, Lahir

1 Billy Andrian ˅ ˅ ˅

Chritoher ˅ ˅ ˅ ˅
2
Hartanto
Fernando ˅ ˅
3
Octavia
Justinus John ˅ ˅
4
Jervis
Leonardo ˅ ˅
5
Saputra

6 Paulina Janet ˅

Teddy Satrio ˅ ˅
7
Prakoso
 Gaya Gaya Ganti
Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an

200 50 100 200 50 100 200 200

˅ ˅ ˅

˅ ˅
Formulir Pendaftaran
Nama : Universitas Kristen Maranatha
Alamat : Jl Surya Sumantri No 65 kota Band
Telp : (022) 2012186

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100
Putera Puteri Tgl,
Lahir
15
1 Gede Bagus Harry Iryadhi Suputra √ Agustus
1996
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Gede Bagus Harry Iryadhi Suputra
Telphone : 0812-1430-3233
E-mail Adress : eriq.suputra96@gmail.com
mantri No 65 kota Bandung

Gaya Gaya Gaya

Gaya Dada
Bebas Punggung Kupu-kupu

200 50 100 200 50 100 200 50 100 200

√ √

Pelatih/ Manager
adhi Suputra
 Ganti
Perorang
an
200
 Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas

No
Nama Lengkap Jarak 50
Puter Puter
a i Tgl,
Lahir
1 Yakub Prakosa Nugroho V V
2 KHOE, Abiel Ivan Rahardjo V
3 Daniel Bert H Sihaloho V V
4
5
6
7
8
9
10
Gaya Gaya Gaya
Gaya
Bebas Dada Punggung Kupu-kupu

100 200 50 100 200 50 100 200 50 100

V V
V
V
 Gaya Ganti
Peror
upu-kupu anga
n

200 200
 Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50
Puter
Puteri Tgl,
a
Lahir
1 Diana Magdalena Putri V
2 Rico Zelmi E V NT
3
4
5
6
7
8
9
10
Gaya Gaya Gaya
Gaya Dada
Bebas Punggung Kupu-kupu

100 200 50 100 200 50 100 200 50 100

V V V
NT
 Gaya Ganti

Peror
upu-kupu
angan

200 200
 Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri Tgl,
Lahir
1 Fachri Socilato Putera 05/05/97
2 Muh. Auliya Akbar Putera 09/04/99 57,00 02,09,00
3 Digo Aprilio J Putera 04/13/97 28,00
4 Muhammad Yonanta CaPutera 09/17/97 32,00
5 Farel Trisnanda Putera 09/02/98 28,00
6 sheila Fathin N Puteri 11/30/96 39,00 1,12,00
7 Andini Dwi Viastut Puteri 06/09/96 29,65 01,04,55 02,25,40
8
9
10

ESTAFET: Gant
Bebas
Campur
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

31,00 01,11,00 02,45,00

27,87
30,00
39,00
37,00 30,00
 Formulir Pendaftaran
Nama : Unika Atmajaya Jakarta
Alamat : Jl. Jendral Sudirman no.51, jakarta sela
Telp : 087885005912

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100
Putera Puteri Tgl,
Lahir
1 Abrian Adri Nyoman Y 5/10/1996 Y(27.00)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Marvin Triaji Limansasmita
Telphone : 087722569009/087885005912
E-mail Adress : joosikanaomi@gmial.com
Sudirman no.51, jakarta selatan

Gaya Gaya Gaya

Gaya Dada
Bebas Punggung Kupu-kupu

200 50 100 200 50 100 200 50 100 200

Y(25.25) Y(57.00)

Pelatih/ Manager
Stempel Universitas
 Ganti
Perorang
an
200
 Formulir Pendaftaran
Nama : Universitas Indonesia
Alamat : Jl. Margonda Raya, Beji, Pondok Cina, K
Telp :

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100
Putera Puteri
Tgl, Lahir
16 -05-
1 Jovanta Anugerah Pelawi √ 26.98
1998
22 -11-
2 Muhammad Alif Kahar Masyhur √
1995
3 Raihan Kenji Rizqillah √ 8/5/1999 41
4 Darrin Ananda Nugraha √ 12/1/1999 29

5 Muhammad Adisatriyo Pratama √ 20-12-1999 41

6 Adib Ihsan Panggabean √ 22-09-1999 30

7 Karim Rasyid Karjadi √ 16-05-1996 36

8 Muhammad Arvy Agassi √ 27-07-1995 30

20 -01-
9 Rafika Putri Balqis √
1999
10 Ajeng Inas Setyorini √ 5/6/1998

Estafet 4x100m bebas laki-laki: Jovanta, Arvy agassy, Alif Kahar, Darrin Ananda

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Hidego Handaru Wicaksono
Telphone/ : 082124301924
E-mail Adress :hidegohandaru@gmail.com
Raya, Beji, Pondok Cina, Kota Depok, Jawa Barat 16424

Gaya Gaya Gaya

Gaya Dada
Bebas Punggung Kupu-kupu
200 50 100 200 50 100 200

32.75 1.13.20

51

40

38

40

NT

40

Pelatih/ Manager: Hidego Handaru Wicaksono

Stempel Universitas
 Gaya Ganti
Kupu-kupu Perorangan
50 100 200 200

29.3

31
 Formulir Pendaftaran
NamaPerguruan Tinggi
Alamat
Telp

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri Tgl,
Lahir
1 Arhanif Naufaldi Putera 7/16/1997

2 Gigih Aji Wicaksono Putera 5/26/1998

3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Marvin Triaji Limansasmita
Telphone : 087722569009/087885005912
E-mail Adress : joosikanaomi@gmial.com
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

NT

NT NT

Pelatih/ Manager
Stempel Universitas
 Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri Tgl,
Lahir
1 Nurzahmi Kinara 6/17/1997 2,40,54
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

34,67 1,33,21
 Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri
Tgl, Lahir
Febri Ridho
1 Putra 2/26/1998
Baharianto
2 David Andrean Putra 6/5/1998 NT NT
3 Gani Mahendra Putra 6/3/1999 NT
4 Sagita Mutiarasari Putri 12/18/1998 NT
5
6
7
8
9
10
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

NT NT NT

NT
NT
 Formulir Pendaftaran
Nama : Institut Teknologi Bandung
Alamat : Jl. Ganesha No.10, Lb. Siliwangi, Co
Telp : 082233949833

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100
Putera Puteri Tgl,
Lahir

1 Rika Permatasari Br Purba ü 14-10-

1999
38 detik

2 Andreas Budiarto ü 22-04-

1999
32 detik

3 Muhamad Riezar Satria Sheba ü 37 detik

4 Aditya Rifanda Hermawan ü

5 Bagaskara Panuluh Jagad ü 41 detik

6 Alexander Abdullah ü
Catatan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Copy.
Contact Person
Nama : Erlin Anggreani Riadi
Telphone : 082233949833
E-mail Adress : erlin.anggreani@sbm-itb.ac.id
No.10, Lb. Siliwangi, Coblong, Kota Bandung, Jawa Barat 40132

Gaya Gaya Gaya

Gaya Dada
Bebas Punggung Kupu-kupu

200 50 100 200 50 100 200 50 100 200

35 detik

1 menit
33 detik
1 menit
41 detik
31 detik

1 menit
36 detik
35 detik

Pelatih/ Manager
Stempel Universitas
 Ganti
Perorang
an
200
 Formulir Pendaftaran
Nama : UNIVERSITAS HASANUDDIN
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM.10 Tamalanrea
Telp :

Jenis Gaya
Gaya
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200
Putera Puteri Tgl,
Lahir
Indra Saputra
1 Taslim
ü 1/8/1998 ü ü

17/03/199
2 Sugianto ü ✓ ✓
8
3 Muh. Ismail ü 1/9/1996
Ahmad Rizaldy 23/05/199
4 Taslim
ü
7

Agung Rinekso 28/07/199

5 Ansori
ü ü ü
9

Muh. Syahrir M. E. 30/06/199

6 ü ü
Cahyadi 8
atan: Mohon di isi dengan lengkap & Formulir dapat di Foto Pelatih/ Manager
Nama :
Telphone/Hanphone :
Copy.
Contact Person
E-mail Adress :
aan KM.10 Tamalanrea

Gaya Gaya Ganti

Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
50 100 200 50 100 200 50 100 200 200

✓ ü

ü ü ✓

ü ü

ü ✓

Stempel Universitas
 Jenis Gaya
Gaya Gaya D
Kelamin Bebas
No
Nama Lengkap Jarak 50 100 200 50
Putera Puteri Tgl,
Lahir
Widad Aidir
1 Ramadhan
V v v

2 Adlan Sumoru
3 Anditio
Ilham Ahmad
4 Turmudzu
v v
v v v
v v

Berry Sutya
5 Nugraha
v

6 La Ode Ahmad Fikri v

7 Raden Gema v v
8 M Pascal Caesar v v
9 Pema Kurniawan v v
10 Asih Setyorini v v
11 Almira Pohaci v

12 Nadia Sectio Tirta R v

13 Cintya Nariska v v

14 Patricia v v
15 Hasna Nisfu v v v
16 Anugrah Dinda S v v
17 Ikhlas v v v
18 Antoneta v v
 Gaya Gaya Ganti
Gaya Dada Perorang
Punggung Kupu-kupu
an
100 200 50 100 200 50 100 200 200

v
v v
v
v v

v v v

v v v

v
v
v v
v v
v v v
v v v

v v