Lampiran 3.

Format Tabulasi dan Askep Komunitas

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRAWIJAYA MALANG
Jl. B.S. Supriadi no 22 Telp/Fax 0341-351275 Kode Pos 65147 Malang

DATA LINGKUNGAN FISIK

DAN TINGKAH LAKU SOSIAL BUDAYA KESEHATAN

I. IDENTITAS LOKASI BINAAN

A. RT / RW : 003/001
B. Nama Desa : Tunggulwulung
C. Kecamatan : Lowokwaru
D. Kab/Kota : Kota Malang

II. GEOGRAFIS
A. Sifat Geografis :
B. Luas Tanah : 140 m²
C. Batas Wilayah
1. Barat : Batu
2. Timur : Dinoyo
3. Selatan :Blimbing
4. Utara : Singosari
D. Keadaan Tanah : Subur
E. Ketinggian :

III. DEMOGRAFI

A. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis

Kelamin
NO. UMUR L Prosentase P Prosentase Jumlah
(%) (%) (%)
1 0–1 tahun 3 4.4 0 0 4,4
2 1–5 tahun 3 4,4 2 2,9 7,3
3 5 – 10 tahun 1 1,5 1 1,5 3
4 10 – 15 tahun 2 2,9 2 2,9 5,8

1
5 15 – 20 tahun 0 0 1 1,5 1,5
6 20 – 25 tahun 3 4,4 12 17,6 22
7 25 – 30 tahun 4 5,9 2 2,9 8,8
8 30 – 35 tahun 2 2,9 0 0 2,9
9 35 – 40 tahun 0 0 0 0 0
10 40 – 45 tahun 1 1,5 6 8,8 10,3
11 45 – 50 tahun 4 5,9 3 4,4 10,3
12 50 – 55 tahun 3 4,4 3 4,4 8,8
13 55 – 60 tahun 1 1,5 1 1,5 3
14 60 – 65 tahun 1 1,5 1 1,5 3
15 >65 tahun 3 4,4 3 4,4 8,8
JUMLAH 31 45,6 37 54,4 100

B. Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis

Kelamin

NO. UMUR L Prosentas P Prosentas Jumlah

e e (%)
(%) (%)
1 0–1 tahun 3 4,4 0 0 4,4
2 >1–5 3 4,4 2 2,9 7,3
tahun
3 > 5 – 12 2 2,9 1 1,5 4,4
tahun
4 >12 – 20 1 1,5 5 7,4 8,9
tahun
5 >20 – 45 10 14,7 20 29,4 44,1
tahun
6 >45 – 55 8 11,8 6 8,8 20,6
tahun
7 >55 – 65 3 4,4 2 2,9 7,3
tahun
8 >65 tahun 1 1,5 1 1,5 3

2
 Jumlah 31 45,6 37 54,4 100

C. Tabel Jumlah penduduk berdasarkan status perkawinan dan Jenis

Kelamin
NO. STATUS L Prosentase P Prosentas Jumlah
PERKAWINAN (%) e (%)
(%)
1 Kawin 20 29,4 21 45,6 75
2 Belum kawin 11 16,2 13 19,1 35,3
3 Janda 0 0 3 4,4 4,4
4 Duda 0 0 0 0 0
Jumlah 31 45,6 37 54,4 100

IV. SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA

A. PENDIDIKAN
Tabel Pendidikan Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. PENDIDIKAN L Prosentas P Prosentas Jumlah
e e (%)
(%) (%)
1 SD 5 7,4 8 11,8 19,2
2 SLTP 2 2,9 4 5,9 8,8
3 SLTA 15 22,1 17 25 47,1
4 Perguruan 3 4,4 7 10,3 14,7
Tinggi
5 Tidak sekolah 6 8.8 1 1,5 10,3
Jumlah 31 45,6 37 54,4 100

B. PEKERJAAN
Tabel Jenis Pekerjaan Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. PEKERJAAN L Prosentas P Prosentas Jumlah
e e (%)
(%) (%)
1 PNS/TNI 6 8,8 3 4,4

3
 2 Swasta 6 8,8 3 4,4
3 Wiraswasta 5 7,4 2 2,9
4 Petani 4 5,9 2 2,9
5 Buruh 1 1,5 2 2,9
6 Tidak Bekerja 10 14,7 24 35,3
Jumlah 32 47,1 36 52,9 100

Tabel lokasi kerja Penduduk berdasarkan jenis kelamin

NO. Lokasi L Prosentas P Prosentas Jumlah
e e (%)
(%) (%)
1 Dalam kota 23 32,4 12 17,6
2 Luar kota 0 0 0 0
Jumlah 23 32,4 12 17,6

Tabel transport yang digunakan

NO. TRANSPORT L Prosentas P Prosentas Jumlah
e e (%)
(%) (%)
1 Sepeda motor 18 26,5 10 14,7
2 Mobil 5 7,4 2 2,9
3 Angkot 0 0 0 0
4 Ojek 0 0 0 0
5 Lainnya 0 0 0 0
Jumlah 23 33,9 12 17,6

C. AGAMA
Tabel Agama Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
NO. AGAMA L Prosentas P Prosentas Jumlah
e e (%)
(%) (%)
1 Islam 29 42,7 34 50
2 Kristen 2 2,9 3 4,4

4
 Protestan
3 Kristen Katolik 0 0 0 0
4 Hindu 0 0 0 0
5 Budha 0 0 0 0
Jumlah 31 45,6 37 54,4 100

D. PENDAPATAN PENDUDUK
Tabel Penghasilan Penduduk ( Keluarga ) / Bulan
NO. PENDATAN JUMLAH KK Prosentase(%)
1 < Rp. 1000.000 6 15
2 Rp. 1000.000 – Rp. < 8 20
2000.000
3 Rp. 2000.000 – Rp. < 15 37,5
3000.000
4 Rp. 3000.000 – Rp. < 4 10
4.000.000
5 Rp. 4000.000 – Rp. < 1 2,5
5.000.000
6 > Rp. 5.000.000 6 15
JUMLAH 39 99

V. SARANA DAN PRASARANA UMUM

A. SARANA IBADAH
1. Masjid :2
2. Mushola :6
3. Gereja :0
4. Pura :0
5. Wihara :0
6. Lainnya :-
B. SARANA PENDIDIKAN
1. TK / PAUD :5

5
 2. SD :6
3. SLTP :2
4. SLTA :3
5. Perguruan Tinggi :5
6. TPQ, Diniyah, Lain-lain : 7
7. Fasilitas apa yang terdapat ditempat diatas berhubungan dengan Covid
19?

C. SARANA PEREKONOMIAN
1. Pasar :2
2. Koperasi :2
3. Toko / Kios :8
D. SARANA TRANSPORTASI
1. Jenis jalan :
a. Aspal : 2 km
b. Makanan : 1km
c. Tanah : 1km
d. Setapak : 1km
e. Beton : - km
2. Kendaraan Umum:
a. Bus :1
b. Mikrolet :3
c. Ojek : Banyak(10)
d. Dokar/Andong :0
e. Becak :0
E. SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit :5
2. Puskesmas :2
3. Puskesmas Pembantu :1
4. Polindes :3
5. Pos Obat Sehat :2
6. Balai Pengobatan/PPPK : 5
7. Posyandu :4

6
 F. ORGANISASI DAN PERKUMPULAN YANG ADA
1 PKK :3
2. Karang Taruna :3
3. Kelompok Tahlil :4
4. Kelompok Tani :1
5. Dasa wisma :0
6. LPMD :2
7. Ojek :1
8. Lain-lain :0
VI. DATA KHUSUS KESEHATAN
A. KESEHATAN UMUM (Jumlah dan Prosentase)
1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada : 77,5 (%)
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) : 22,5 (%)

2. Kebiasaan yang dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri : 2,5 (%)
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan,
dll) :87,5(%)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun : 0 (%)
□ Membeli obat di warung : 10 (%)
□ Memberi obat tradisional : 0 (%)
□ Lainnya,sebutkan : 0 (%)

3. Berobat bila sakit : :

□ Tenaga kesehatan : 97,5 (%)
□ Non Kesehatan : 2,5 (%)
4. Sarana kesehatan terdekat
□ Rumah sakit : 22,5 (%)
□ Puskesmas : 25,0 (%)
□ dr/ Perawat/ Bidan : 52,5 (%)
□ Balai pengobatan : 0 (%)
□ Lain-lain, sebutkan……….
5. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
□ RS : 32,5 (%)
□ Puskesmas : 15,0 (%)
□ Dokter praktik : 22,5 (%)
□ Perawat : 5,0 (%)
□ Bidan : 25,0 (%)
□ Dukun : 0 (%)
□ Tidak pernah : 0 (%)
□ Lain-lain, sebutkan…….
6. Berolahraga secara teratur

7
 □ Ya : 55,0 (%)
□ Tidak : 45,0 (%)
7. Kebiasaan rekreasi keluarga
□ Sering : 90 (%)
□ Jarang : 10 (%)
□ Tidak pernah : 0 (%)
8. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
□ Beli obat bebas : 90 (%)
□ Jamu : 10 (%)
9. Merokok
□ Selalu : 30,0 (%)
□ Sering : 7,5 (%)
□ Kadang kadang : 12,5 (%)
□ Jarang : 2,5 (%)
□ Tidak pernah : 47,5 (%)
10. Minum minuman keras
□ Selalu : 2,5 (%)
□ Sering : 0 (%)
□ Kadang kadang : 10 (%)
□ Jarang : 0 (%)
□ Tidak pernah : 87,5 (%)
11. Mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB dengan air bersih
□ Ya : 97,5 (%)
□ Tidak : 2,5 (%)
12. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
□ BPJS : 80 (%)
□ Kartu Indonesia Sehat(KIS) : 10 (%)
□ Umum/Mandiri : 10 (%)
□ Lainnya….. : 0 (%)
13. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
□ Jalan kaki :0 (%)
□ Becak :2,5 (%)
□ Angkot :5,0 (%)
□ Kendaraan pribadi :92,5 (%)
14. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
□ < 1 Km : 15 (%)
□ 1- 2 Km : 52,5(%)
□ 2- 5 Km : 27,5 (%)
□ > 5 Km : 5 (%)
15. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
□ Covid 19 : 0 (%)
□ Demam berdarah : 5,0m (%)
□ Batuk Pilek : 77,5 (%)
□ Asma : 0 (%)
□ TBC : 0 (%)
□ Thypoid : 0 (%)
□ Infeksi menular seksual : 0 (%)

8
 □ Lain-lain : 17,5 (%)
16. Apakah ada keluarga serumah yang meninggal karena covid 19
□ Ada : 7,5 (%)
□ Tidak ada : 92,5 (%)
Jika ada, apakah seadang menderita penyakit seperti;
□ Asma : (%)
□ TBC : (%)
□ Hipertensi :7,5 (%)
□ DM : (%)
□ Jantung : (%)
□ Liver : (%)
□ Lainnya……
17. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada : 2,5 (%)
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut : 20 (%)
□ Petugas Kesehatan : 55 (%)
□ Media (koran, TV, Poster, dll) : 22,5 (%)

18. Menggunakan masker Ketika keluar rumah:

□ Selalu : 57,5 (%)
□ Sering : 10 (%)
□ Kadang-kadang : 20 (%)
□ Jarang : 7,5 (%)
□ Tidak pernah : 5 (%)

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (KB, IBU HAMIL, BAYI DAN BALITA,

ANAK SEKOLAH, REMAJA, DEWASA LANSIA)

B. Keluarga Berencana
1. PUS
□ Ada : 75,0 (%)
□ Tidak ada : 25 (%)
2. Jumlah akseptor KB
□ Ya :65 (%)
□ Tidak :35 (%)
3. Bila tidak, alasan :
□ Ingin punya anak : 7,5 (%)
□ Takut Medis : 12,5 (%)
□ Prinsip hidup : 10 (%)
□ Lain-lain : 77,5 (%)
4. Bila ya, jenis yang digunakan :

9
 □ Pil : 22,5 (%)
□ Suntik : 20(%)
□ MOW : 5 (%)
□ MOP : 10 (%)
□ IUD :0 (%)
□ Kondom : 2,5 (%)
□ Implant : 12,5 (%)
□ Lain-lain : 27,5 (%)
5. Pada masa pendemi Covid 19 apakah ibu kontrol penggunakan KB yang
digunakan? :
□ Ya : 60 (%)
□ Tidak : 40 (%)
Jika tidak kontrol alasannya apa?...................................................................

A. IBU HAMIL (DIISI BILA ADA SAAT SURVEI)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? Jika ada, kehamilan ke
berapa ?
□ Tidak ada :87.5 (%)
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan) :12.5 (%)
2. Usia ibu hamil :………tahun

NO. UMUR Jumlah Prosentase(%)

1 < 18 tahun
2 18 – 35 tahun
3 > 35 tahun
Jumlah

3. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, berapa usia kehamilan saat ini
□ Trimester satu (3 bulan pertama) : (%)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan) : (%)
□ Trimester tiga (> 6 bulan) : (%)
4. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali : 5 (%)
□ 2 -3 kali : 7,5 (%)
□ Lebih dari 3 kali : 87,5 (%)
5. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah : 97,5 (%)
□ Pernah ………….. kali : 2,5 (%)
6. Riwayat kehamilan yang lalu

10
 □ Baik : 15 (%)
□ Resiko tinggi : 85 (%)
7. Pemeriksaan kehamilan (ANC):
□ Ya : 15 (%)
□ Tidak : 85 (%)
Bila jawaban tidak, berikan alasan……………..
8. Periksa kehamilan oleh :
□ Tidak pernah periksa : (%)
□ Dokter : 2,5 (%)
□ Bidan : 12,5 (%)
□ Dukun terlatih : (%)
□ Dukun tidak terlatih : (%)
□ Lainnya…………….. : 85 (%)
9. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
□ Rumah sakit : 2,5 (%)
□ Rumah bersalin : 12,5 (%)
□ Puskesmas : (%)
□ Polindes : (%)
□ Tempat pelayanan Kesehatan lain : (%)
□ Lainnya…………. : 85

10. Berapa kali periksa

□ 1 : 85 (%)
□ 2 : (%)
□ 3 : 7,5 (%)
□ 4 : (%)
□ 5 : 7,5 (%)
11. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya : 9.5 (%)
□ Tidak, sebutkan alasannya 7.5…………………………….
12. Immunisasi TT
□ Lengkap :100 (%)

□ Tidak lengkap : (%)

□ Tidak imunisasi : (%)
13. Keluhan yang dirasakan saat ini :
□ Tidak ada :12.5 (%)
□ Pusing : (%)
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah : (%)
□ Mudah lelah :2.5 (%)
□ Kaki bengkak : (%)
□ Lain-lain, sebutkan.........................................85........
14. Obat-obatan yang diminum selama hamil
□ Tidak ada :100 (%)
□ Ada, sebutkan…...................
15. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa

11
 □ Ya :87.5
(%)
□ Tidak, sebutkan alasannya……………….12.5
16. Pantangan makanan
□ Ya :92.5 (%)
□ Tidak :7.5 (%)
17. Alasan patangan
□ Adat :5 (%)
□ Alergi :5 (%)
□ Lainnya……………….90
18. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada :10 (%)
□ Ada, sebutkan.........................................90
19. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada :12.5 (%)
□ Perawatan kehamilan : (%)
□ Perawatan saat nifas :87.5 (%)
□ Senam hamil : (%)
□ Senam setelah melahirkan :
(%)
□ Lain-lain, sebutkan……………..
20. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya……………7.5
□ Ada, sebutkan :92.5
1. Pil : (%)
2. Suntik : (%)
3. IUD : (%)
4. Lainnya……….

B. PERSALINAN (ANAK TERAKHIR)

1. Ditolong oleh
□ Dokter :45 (%)
□ Bidan :45 (%)
□ Dukun terlatih :10 (%)
□ Dukun tidak terlatih : (%)
2. Tempat persalinan
□ Rumah sakit :42 (%)
□ Rumah bersalin :32.5 (%)
□ Polindes :5 (%)
□ Puskesmas :17.5 (%)
□ Rumah :2.5 (%)

12
 3. Riwayat persalinan yang lalu
□ Lancar :87.5 (%)
□ Sulit (perdarahan, dll) :12.5 (%)

C. NIFAS (ANAK TERAKHIR/SAAT INI MASA NIFAS)

1. Kelainan nifas
□ Ada :25 (%)
□ Tidak ada :75 (%)

2. Periksa/control
□ Dokter :15 (%)
□ Bidan :57.5 (%)
□ Dukun terlatih :0 (%)
□ Dukun tidak terlatih :0 (%)
3. Meneteki
□ Ya :70 (%)
□ Tidak :2.5 (%)
4. Bila meneteki
Sejak bayi lahir :62.5 (%)
Bayi usia 1 hari :7.5 (%)
Bayi usia > 2 hari :0 (%)
Segera setelah lahir :0 (%)

5. Alasan bila tidak meneteki :

□ ASI tidak keluar/keluar sedikit :5 (%)
□ Bekerja :2.5 (%)
□ Lainnya……….. :12.5
6. Pantangan makanan:
□ Ya :5 (%)
□ Tidak :2.5 (%)
7. Alasan pantangan :
□ Adat :7.5 (%)
□ Alergi :0 (%)

13
 □ Lainnya :15 (%)
8. Pada masa nifas, apakah ibu mendapatkan kapsul vitamin A?
□ Pernah :57.5 (%)
□ Tidak pernah :10 (%)
D. KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)

1. Usia bayi dan balita saat ini: ……..tahun : (%)

2. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Ya :37.5 (%)
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
3. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan
sekali)
□ Ya :35 (%)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………2.5………………….
4. Pemberian ASI Eklusif
□ Ya :35 (%)
□ Tidak, alasan………….
5. ASI diberikan sampai umur :
□ 1 tahun :2.5 (%)
□ 1,5 tahun :7.5 (%)
□ 2 tahun :22.5 (%)
□ > 2 tahun :5 (%)
6. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS
□ Ya :32.5 (%)
□ Tidak :2.5 (%)
7. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada :5 (%)
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita :5
(%)
□ Cara menyusui yang benar pada bayi :5
(%)
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita :2.5 (%)
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
:7.5 (%)
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)
:12.5 (%)
8. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada :15 (%)
□ Panas :2.5 (%)
□ Panas, Batuk, Pilek :20 (%)
□ Diare/ mencret :0 (%)
□ Sakit kulit :0 (%)
□ Kurang gizi :0 (%)
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
9. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
□ Tidak ada :5 (%)

14
 □ Biskuit/ Roti, buah :7.5 (%)
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah :10
(%)
□ Nasi biasa, buah :15 (%)
10. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak :7.5 (%)

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak
benar:5 (%)
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak :15 (%)
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak
benar:5 (%)
11. Pertumbuhan
□ BB :……….kg
□ TB/PB:……cm
□ LILA : ……cm
□ LIKA:……..cm

Tabel Pertumbuhan bayi/balita berdasarkan jenis kelamin (data lampirkan

tersendiri)

NO. Usia Jenis BB TB PB LILA LIKA KET

(th,bln) Kelamin
1
2
3
4
5

12. Status gizi anak

□ Baik :35 (%)
□ Kurang :0 (%)
□ Buruk :2.5 (%)
□ Lebih :0 (%)

E. KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga

□ Tidak ada : 15 (%)
□ Panas : 7,5 (%)
□ Panas, Batuk, Pilek : 27,5 (%)
□ Diare/ mencret :0 (%)
□ Sakit gigi : 2,5 (%)

15
 □ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll) : 0 (%)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan :2,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan :45

2. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah : 52,5 (%)
□ Pernah, tetapi tidak rutin :22,5
(%)
□ Rutin :25 (%)
3. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah : 50 (%)
□ Pernah, sekali-kali : 25
(%)
□ Sering/ hampir tiap hari : 25 (%)
4. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk,
sayuran/buah)
□ 1 kali sehari :52,5 (%)
□ 2 – 3 kali sehari :42,5 (%)
□ Lebih dari 3 kali sehari :5 (%)
5. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah : 50 (%)
□ Pernah, sekali-kali :5
(%)
□ Sering/ hampir tiap hari : 45 (%)
6. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam : 50 (%)
□ 2 – 6 jam :5 (%)
□ ≥ 6 jam :45 (%)
7. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
□ Melihat TV : 62,5 (%)
□ Bermain HP : 25 (%)
□ Berolahraga bersama teman :5 (%)
□ Keagamaan :2,5 (%)
□ Bermain alat tradisional :5 (%)
□ Tidur :0 (%)
8. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam : 52,5 (%)
□ 8 – 12 jam :45
(%)
□ ≥ 12 jam : 2,5 (%)
9. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah : 52,5 (%)
□ Pernah, sekali-kali :5
(%)
□ Sering/ hampir tiap hari :42,5 (%)

F. KESEHATAN REMAJA

16
 1. Usia saat ini :…….tahun

Tabel Usia remaja berdasarkan jenis kelamin

NO. UMUR L Prosentas P Prosentas Jumlah

e e (%)
(%) (%)
1 12– 15 3 7,5 6 15 22,5
tahun
2 16 – 18 1 2,5 5 12,5 15
tahun
3 19 – 21 10 25 20 50 75
tahun
Jumlah 14 35 31 77,5 100

2. Pendidikan saat ini :

□ SMP : 57,5 (%)
□ SMA :20 (%)
□ PT : 22,5 (%)
3. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
□ Tidak ada : 20 (%)
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri : 17,5
(%)
□ Keputihan pada remaja putri : 2,5 (%)
□ Sakit maag :0
(%)
□ Sakit pada daerah kemaluan :7,5 (%)
□ Sakit dada :0
(%)
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan :10
(%)
□ Lain-lain, sebutkan :42,5 (%)
4. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada :0 (%)
□ Bermain HP : 22,5 (%)
□ Olah raga/ les tambahan : 7,5
(%)
□ Keagamaan : 2,5 (%)
□ Kerja :5 (%)
□ Nongkrong dengan teman : 12,5
(%)
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna : 5 (%)

17
 □ Ke tempat hiburan/ mall :0
(%)
□ Berdiam diri di rumah : 2,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan : 42,5 (%)
5. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita : 2,5 (%)
□ Orangtua : 15 (%)
□ Teman : 25 (%)
□ Orangtua dan teman : 12,5 (%)
□ Guru : 2,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan : 45 (%)
6. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada : 25 (%)
□ Merokok : 10 (%)
□ Minum minuman keras :0 (%)
□ Minum obat terlarang :2,5 (%)
□ Begadang/ keluyuran :20 (%)
□ Lain-lain, sebutkan :42,5 (%)
7. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada : 72,5 (%)
□ Ada, Sebutkan : 27,5 (%)
8. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada : 25 (%)
□ Kesehatan reproduksi : 15 (%)
□ NAPZA :0 (%)
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok :7,5 (%)
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja : 2,5
(%)
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja :7,5
(%)
□ Lain-lain, sebutkan :42,5 (%)
9. Apakah mengunakan masker saat bepergian keluar rumah:
□ Ya : 47,5 (%)
□ Tidak

18
 G. KESEHATAN DEWASA/LANSIA
1. Usia
□ < 45 tahun : 15 (%)
□ 45-59 tahun : 30 (%)
□ 60-74 tahun : 20 (%)
□ 75-90 tahun : 7,5 (%)
□ > 90 tahun : 0 (%)

2. Apakah memiliki keluhan penyakit

□ Ya : 37,5 (%)
□ Tidak : 35 (%)
Jika ya, jelaskan penyakitnya
□ Asma : (%)
□ TBC : (%)
□ Hipertensi : (%)
□ DM : (%)
□ Rhematik/Arthritis : (%)
□ Katarak : (%)
□ Osteoporosis : (%)
□ Jantung : (%)
□ Liver : (%)
□ Dll : (%)
3. Upaya yang telah dilakukan
□ Berobat ke sarana kesehatan : 47,5 (%)
□ Diobati sendiri : 22,5 (%)
□ Berobat ke non medis : 0 (%)
□ Lainnya, sebutkan : 0 (%)
4. Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal saudara
□ Ada : 57,5 (%)
□ Tidak ada : 12,5 (%)
4a. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut,
□ Ya : 30 (%)
□ Tidak : 70 (%)
5. Kebiasaan merokok
□ Ya : 37,5 (%)
□ Tidak : 32,5 (%)
6. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada : 12,5 (%)
□ Merokok/ Ngopi : 40 (%)
□ Minum obat sembarangan : 0 (%)
□ Makan tidak teratur : 2,5 (%)
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari) : 12,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan............................ : 5 (%)
7. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada : 17,5 (%)
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung) : 5 (%)

19
 □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi) : 20 (%)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis) : 2,5 (%)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM) : 2,5 (%)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik) : 17,5 (%)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia) : 7,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan........................................................... : 0 (%)
8. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada : 7,5 (%)
□ Membersihkan rumah : 40 (%)
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu : 20 (%)
□ Lain-lain, sebutkan........................................: 2,5 (%)
9. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada : 0 (%)
□ Bekerja : 45 (%)
□ Pengajian : 17,5 (%)
□ Olahraga : 5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan................................... : 0 (%)
10. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga : 62,5 (%)
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya: 7,5 (%
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya :
2,5 (%)
11. Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah : 32,5 (%)
□ Pernah, sekali-kali : 35 (%)
□ Sering/ hampir tiap hari : 5 (%)
12. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Ya : 45 (%)
□ Tidak , alasannya………………………. : 27,5 (%)
13. Kebiasaan makan secara teratur
□ Tidak pernah : 7,5 (%)
□ Pernah, tetapi tidak rutin : 35 (%)
□ Rutin : 30 (%)
14. Kebiasaan makan:
□ Tinggi garam : 25 (%)
□ Tinggi gula : 15 (%)
□ Tinggi lemak : 15 (%)
□ Tinggi purin : 17,5 (%)
15. IMT :
□ Lebih : 10 (%)
□ Normal : 62,5 (%)
□ Kurang : 0 (%)
TB:………
BB:………

KESEHATAN LINGKUNGAN FISIK

H. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah

20
 □ Sewa/kontrak : 0 (%)
□ Numpang : 2,5 (%)
□ Milik sendiri : 97.5 (%)
2. Luas bangunan:
□ <21 m2 : 10 (%)
□ 21 - 36 m2 : 60 (%)
□ >36 m2 : 30 (%)
3. Tempat tinggal
□ Perumahan : 12,5 (%)
□ Kampung : 82,5 (%)
□ Pemukiman : 5 (%)
4. Tipe rumah
□ Permanen : 97,5 (%)
□ Semi permanen : 2,5 (%)
□ Tidak permanen : 0(%)
5. Jenis lantai
□ Tanah : 5 (%)
□ Papan : 0 (%)
□ Tegel : 85 (%)
□ Semen : 10 (%)
6. Dinding rumah
□ Tembok : 100 (%)
□ Papan : 0 (%)
□ Bambu : 0 (%)
7. Keadaan rumah,
□ Pencahayaan cukup : 32,5 (%)
□ Ventilasi cukup : 42,5 (%)
□ Ruangan tidak lembab : 2,5 (%)
□ Cahaya matahari masuk rumah : 22,5 (%)
8. Jendela di setiap kamar:
□ Ada : 100 (%)
□ Tidak ada : 0 (%)
9. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah : 2,5 (%)
□ Kadang-kadang : 27,5 (%)
□ Sering/ setiap hari : 70 (%)
10. Ventilasi
□ Jendela terbuka : 65 (%)
□ Jendela tertutup : 15 (%)
□ Angin-angin : 20 (%)
11. Ventilasi Rumah
□ > 10% dari luas lantai : 62,5 (%)
□ < 10% dari luas lantai : 37,5 (%)
12. Penggunaan AC dirumah
□ Ya : 85 (%)
□ Tidak : 15 (%)
13. Kebersihan rumah

21
 □ Baik : 85 (%)
□ Cukup : 15 (%)
□ Kurang : 0 (%)
14. Kebiasaan menggantung pakaian didalam rumah
□ Tidak pernah : 10 (%)
□ Kadang-kadang : 52,5 (%)
□ Sering/setiap hari : 37,5 (%)
15. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang): 27,5 (%)
□ Ditanami tanaman obat : 7,5 (%)
□ Ditanami kembang/ bunga : 65 (%)
16. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah : 2,5 (%)
□ Seminggu 1 kali : 37,5 (%)
□ Seminggu 2 – 3 kali : 37,5 (%)
□ > 2 minggu sekali : 22,5 (%)
17. Jarak rumah dengan tetangga :
□ Bersatu : 17,5 (%)
□ Dekat : 75 (%)
□ Terpisah : 7,5 (%)

I. PEKARANGAN

1. Pekarangan:
□ Ada : 62,5 (%)
□ Tidak ada : 37,5 (%)
2. Keadaan pekarangan:
□ Bersih : 60 (%)
□ Kotor : 2,5 (%)
□ Kering : 10 (%)
□ Becek : 2,5 (%)
3. Pemanfaatan pekarangan:
□ Tanaman produktif : 37,5 (%)
□ Tanaman non produktif : 30 (%)
□ Lainnya……… : 10 (%)

J. PEMBUANGAN SAMPAH DAN PENGOLAHANNYA

1. Tempat pembuangan sampah :

□ Bak sampah terbuka : 40 (%)
□ Bak sampah tertutup : 40 (%)
□ Lubang sampah : 20 (%)
□ Sembarang tempat : 0 (%)
2. Penampungan sampah sementara
□ Ada : 95 (%)
□ Tidak ada : 5 (%)
3. Jarak pembungan sampah dengan rumah
□ Dekat (<5m) : 70 (%)

22
 □ Jauh (>5m) : 30 (%)
4. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos : 0 (%)
□ Dibakar : 27,5 (%)
□ Dibuang terbuka : 17,5 (%)
□ Dibuang ke tong sampah : 42,5 (%)
□ Ditimbun : 0 (%)
□ Dibuang ke sungai / parit/ got : 12,5 (%)
5. Membuang sampah pada tempatnya:
□ Ya : 100 (%)
□ Kadang-kadang : 0 (%)
□ Tidak : 0 (%)

K. PEMBUANGAN AIR LIMBAH RT

1. Sistem SPAL :
□ Terbuka : 42,5 (%)
□ Tertutup : 57,5 (%)
2. Tempat pembuangan limbah rumah tangga:
□ Sungai : 27,5 (%)
□ Selokan/Parit : 72,5 (%)
□ Halaman : 0 (%)
3. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor:
□ Tidak ada : 5 (%)
□ Ada dan Kedap Air : 80 (%)
□ Air Limbah tergenang : 2,5 (%)
□ Lain-lain, sebutkan..................... : 12,5 (%)
4. Kondisi saluran pembuangan
□ Lancar : 100 (%)
□ Tersumbat/tergenang : 0 (%)

L. SUMBER AIR BERSIH

1. Sumber Air Minum
□ Membeli/Air mineral : 32,5 (%)
□ Sungai/ kali/ Danau : 5 (%)
□ Sumur Gali/bor : 25 (%)
□ Sumur Pompa Tangan (SPT) : 0 (%)
□ PDAM : 37,5 (%)
2. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh : 0 (%)
□ Air berwarna, berasa, berbau : 2,5 (%)
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih) : 97,5 (%)
3. Cara pengolahan air
□ Dimasak : 95 (%)
□ Tidak dimasak : 5 (%)
4. Tempat penampungan air sementara
□ Bak : 52,5 (%)
□ Gentong : 42,5 (%)

23
 □ Ember : 5 (%)
□ Lainnya…………………………. : 0 (%)
5. Kondisi tempat penampungan air
□ Terbuka : 2,5 (%)
□ Tertutup : 77,5 (%)
6. Jentik dalam penampungan air
□ Ada : 10 (%)
□ Tidak ada : 90 (%)

M. JAMBAN KELUARGA
1. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai : 7,5 (%)
□ Kakus Cemplung : 15 (%)
□ Kakus leher angsa : 25 (%)
□ Septik Tank : 52,5 (%)
□ Menumpang, sebutkan jenisnya.............. : 0 (%)
2. Septic tank:
□ Ada : 100 (%)
□ Tidak ada : 0 (%)
3. Jarak dengan sumber air:
□ < 10 meter : 27,5 (%)
□ > 10 meter : 72,5 (%)
4. Status jamban
□ Milik sendiri : 97,5 (%)
□ Umum : 2,5 (%)
5. Kebiasaan keluarga BAB dan BAK
□ Jamban/WC : 100 (%)
□ Sungai : 0 (%)
□ Sembarang : 0 (%)

N. PETERNAKAN
1. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak : 60 (%)
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter) : 27,5 (%)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater) : 5 (%)
□ Kandang menyatu dengan rumah : 7,5 (%)
2. Letak kandang
□ Terpisah : 32,5 (%)
□ Tidak terpisah : 15 (%)
3. Kondisi
□ Terawat : 35 (%)
□ Tidak terawat : 12,5 (%)
4. Kebersihan
□ Kotor, berbau : 12,5 (%)
□ Cukup bersih : 37,5 (%)

O. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Keikutsertaan dalam berorganisasi:

24
 □ Ya : 72,5 (%)
□ Tidak : 27,5 (%)

2. Mengikuti organisasi
□ Kader Posyandu : 0 (%)
□ Perangkat Desa : 10 (%)
□ PKK : 22,5 (%)
□ Karang Taruna : 30 (%)
□ Lain lain : 25 (%)

Lampiran 8: Formulir-formulir Askep Komunitas

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRAWIJAYA MALANG
Jl. B.S. Supriadi no 22 Telp/Fax 0341-351275 Kode Pos 65147 Malang

FORMULIR ANALISA DATA

N
Analisa Data Problem Etiologi
o
1. DO: Program tidak memiliki Defisit kesehatan
 Lansia mengalami keluhan kesehatan anggran yang cukup lansia di komunitas
37,5% Program tidak
di Desa
 Lansia menderita/mengalami keluhan mengatasi
Tunggulwulung Kec.
rematik 17,5% seluruhmasalah
Lowokwaru Kota
 Lansia menderita hipertensi 20% kesehatan lansia
 Lansia menderita penyakit jantung 5% Malang
 Lansia menderita gastristis 2,5%, anemia
7,5%, dan DM 2,5%.
 Jenis makanan yang disajikan untuk lansia
sama dengan keluarga sebanyak 62,5 %
 Lansia tidak mengikuti posyandu 70%.
 Lansia tidak rutin periksa kesehatan
sebanyak 27,5%.
 Lansia yang tidak biasa minum susu 32,5%
 Kebiasaan lansia yang merokok 37,5%.
 Kebiasaan lansia merokok dan minum kopi
sebanyak 40%
 Kebiasaan lansia yang makan tidak teratur
7,5% dan kebiasaan lansia kurang istirahat
(< 6 jam sehari) 12,5%.

DS:
 Keluarga mengatakan bahwa,”sekali

25
 masak/praktis”
 Keluarga mengatakan bahwa,”tidak ada
uang untuk membeli susu”
 Kader posyandu lansia
mengatakan,”petugas kesehatannya
(perawat,bidan ,dokter sering tidak bisa
hadir saat posyandu).”
 Kader posyandu lansia mengatakan,”untuk
cek asam urat,kolestrl,dan gula darah
lansia mintanya gratis,sedangkan
posyandu belum punya dana.”
 Kader posyandu lansia mengatakan “tidak
semua lansia hadir posyandu, lansia yang
jauh dari pos posyandu jarang datang.”
 Lansia mengatakan, “sulit menghilangkan
kebiasaan merokok dan minum kopi.”
 Lansia mengatakan, “tidak ada yang
mengantar saat kegiatan posyandu.”
 Lansia mengatakan, “tidak rutin posyandu
karena kadang bosan dengan
kegiatannya.”

DO:

DS

26
SKORING PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
3 Dx Kep Kom (SDKI) A B C D E F G H I J K L Total Prioritas

1 Defisit kesehatan lansia di komunitas di Desa 4 5 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 40

Tunggulwulung Kec. Lowokwaru Kota Malang

Keterangan pembobotan : A: Sesuai dengan peran perawat komunitas G: Sesuai dengan program pemerintah
1. Sangat rendah B: Risiko terjadi H: Tempat
2. Rendah C: Risiko keparahan I: Waktu
3. Cukup D: Potensial untuk pendkes J: Dana
4. Tinggi E: Minat masyarakat K: Fasilitas kesehatan
5. Sangat tinggi F: Kemungkinan diatasi L : Sumber daya

27
PERENCANAAN
Diagnosis (SDKI)
Defisit kesehatan lansia di
komunitas di Desa
Tunggulwulung Kota Malang b.d
Defisit kesehatan lansia di
komunitas di Desa Bunut
Kecamatan Pakis Kab. Malang
d.d lansia mengaami keluhan
kesehatan sebanyak 37,5%
SLKI
Prevensi primer
Tujuan umum:
Kesehatan lansia meningkat dalam
waktu 6 bulan dengan kriteria hasil :
 Partisipasi lansia dalam
program Kesehatan
komunitas meningkat
 Angka kebiasaan lansia
merokok menurun
Prevensi sekunder
Tujuan umum:
Kesehatan lansia meningkat dalam
waktu 6 bulan dengan kriteria hasil :
 Ketersedian program
promosi Kesehatan lansia
meningkat
28
SIKI EBN
Prevensi primer Kegiatan promosi kesehatan
Pengembangan Kesehatan adalah kegiatan di mana
Masyarakat (I.14548) seseorang dapat terlibat secara
Observasi proaktif, untuk memajukan atau
meningkatkan kesehatannya
(Mauk, 2016)
 Identifikasi masalah atau isu
Menurut Pender dalam Stanly
Kesehatan dan prioritasnya
 Identifikasi potensi atau aset (2016) Promosi kesehatan
dalam masyarakat terkait isu adalah “pola multidimensional
yang dihadapi dari tindakan dan presepsi yang
 Identifikasi kekuatan dan berasal dari diri sendiri yang
partner dalam dapat membantu memelihara
pengembangan Kesehatan
atau meningkatkan
 Identifikasi pemimpin/tokoh
dalam masyarakat kesejahteraan, aktualisasi diri,
dan pemenuhan kebutuhan
Terapeutik individu”.
 Berikan kesempatan kepada
setiap anggota masyarakat
untuk berpartisipasi sesuai
aset yang dimiliki
 Libatkan anggota
masyarakat untuk
meningkatkan kesadaran
terhadap isu dan masalah
Kesehatan yang dihadapi
 Libatkan masyarakat dalam
musyawarah untuk
mendefinisikan isu
Kesehatan dan
 mengembangkan rencana
kerja
 Libatkan masyarakat dalam
proses perencanaan dan
implementasi serta revisinya
 Libatkan anggota
masyarakat dalam
mengembangkan jaringan
Kesehatan
 Pertahankan komunikasi
yang terbuka dengan
anggota masyarakat dan
pihak-pihak yang terlibat
 Perkuat komunikasi antara
individu dan kelompok untuk
bermusyawarah terkait daya
Tarik yang sama
 Fasilitasi struktur organisasi
untuk meningkatkan
kemampuan berkomunikasi
dan bernegosiasi
 Kembangkan strategi dalam
manajemen konflik
 Persatukan anggota
masyarakat dengan cita-cita
komunitas yang sama
 Bangun komitmen antar
anggota masyarakat
 Kembangkan mekanisme
keterlibatan tatanan lokal,
regional bahkan nasional
terkait isu Kesehatan
komunitas

Prevensi sekunder

Promosi Perilaku Upaya Kesehatan

Lansia (I.12472)

29
 Observasi

 Identifikasi perilaku upaya

Kesehatan yang dapat
ditingkatkan

Terapeutik

 Berikan lingkungan yang

mendukung Kesehatan
 Orientasi pelayanan
Kesehatan yang dapat
dimanfaatkan
Edukasi

 Anjurkan tidak merokok di

dalam rumah
 Lakukan promosi kesehatan
tentang rematik, hipertensi, dan
jantung.
 Ajarkan keluarga untuk
cara memilih bahan,
mengolah, dan
menyajikan menu
makanan secara terpisah.
 Ajarkan keluarga
menyajikan makanan
selingan sehat seperti
buah-buahan, olahan umbi
atau olahan kue sesuai
diet lansia (jika ada).

30
PLAN OF ACTION
Diagnosa Sasaran Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Alokasi PJ
Dana
Defisit kesehatan lansia di Lansia dan Tujuan Anggota
komunitas di Desa keluarga umum: 1. Lakukan 1. Balai 28 Maret kelompok
promosi Desa 2023 Jam
Tunggulwulung Kota Kesehatan 09.00-selesai. 19
kesehatan Bunut
Malang b.d Defisit lansia tentang /posyand
kesehatan lansia di meningkat rematik, u 29 Maret
komunitas di Desa Bunut dalam waktu hipertensi, 2. Rumah 2023 Jam
Kecamatan Pakis Kab. 6 bulan dan ketua 09.00-
jantung.
Malang d.d lansia Tujuan kader selesai.
2. Ajarkan
mengaami keluhan khusus : posyand
keluarga
kesehatan sebanyak 1.Masyarakat u lanisa
untuk
37,5% mengetahui Desa
cara
tentang Bunut.
memilih
penyakit
bahan,
dm,hipertensi
mengola
,dan jantung. h, dan
2.Keluarga menyajik
mampu an menu
menyiapkan makanan 29 Maret
menu secara 2023 Jam
3. Rumah
makanan terpisah. 09.00-
ketua
untuk lansia 3. Ajarkan selesai
kader
dengan menu keluarga posyand
terpisah. menyajik u lanisa
3.Lansia

31
Diagnosa Sasaran Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Alokasi PJ
Dana
mampu an Desa
menghilangk makanan Bunut
an kebiasaan selingan
merokok dan sehat
minum kopi seperti
4.Petugas buah-
kesehatan buahan,
(perawat/bid olahan
an/dokter) umbi
dapat hadir di atau
kegiatan olahan
posyandu. kue
sesuai 30 Maret
5.Lansia mau diet 2023 Jam
rutin hadir lansia 4. Balai 09.00-
posyandu (jika Desa selesai
lansia sesuai ada). Bunut
jadwal yang
ditentukan. 4. Diskusik
6.Keluarga an
mampu dengan
memenuhi kepala
kebutuhan desa
obat, untuk
mengund
pemeriksaan
ang
tambahan,
langsung
dan
petugas
kebutuhan
kesehata
lansia lainya.
n agar
7. Lansia

32
Diagnosa Sasaran Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Alokasi PJ
Dana
mempunyai hadir
kegiatan di pada
luar rumah posyandu 1 April
secara rutin. lansia 2023 Jam
5. Pos 08-00-
8. Lansia sesuai posyand selesai
yang jadwal u lansia 1 April
terkendala yang Desa
telah 2023 Jam
jarak mampu Bunut.
disepakat 08.00-
hadir dalam
i. selesai
kegiatan
posyandu
lansia 5. Diskusikan
dengan
kader
untuk
memberika
n kegiatan
tambahan
pada
posyandu 2 April
lansia 6. Pos 2023 Jam
seperti posyand 15.00-
membuat u lansia selesai
kerajinan
tangan. Desa
Bunut.
6. Diskusik
an
dengan
kader
posyandu
untuk
memfasil

33
Diagnosa Sasaran Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Alokasi PJ
Dana
itasi 3 April
membuat 2023 Jam
tabungan 7. Halama 15.00-
lansia n balai selesai
sebulan Desa
sekali/ Bunut.
saat
posyandu
7. Diskusik
an
dengan
kader
posyandu
untuk
memfasil
itasi
kegiatan
rutin
seperti
senam
lansia 1x
seminggu
dengan 8. Pos
mengajar posyand
kan kader u lansia
gerakan Desa
senam Bunut
lansia
terbaru.

34
 Diagnosa Sasaran Tujuan Kegiatan Tempat Waktu Alokasi PJ
Dana
8.Diskusikan
dengan kader
untuk
membuat
giliran
jadwal
tempat
posyandu
seperti digilir
disetiap RW
agar lansia
yang
terkendala
jarak bisa
tetap hadir.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

35
TANGGAL, DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM &
NAMA
PERAWAT
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

36
 A:
P:

37
38