BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

A. Tujuan Tentang Etiologi Gemeli

a. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan miltiple dapat
berupa kehamilan kembar/gemeli (2 janin), triplet (3 janin),
kuadratplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan
frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum hellin.
Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan
kembar dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet
1:893 dan seterunya. Kehamilan kembar biasanya berasal dari dua
ovum yang terpisah yang terfertilasi yang disebut sebagai zigot ,
sedangkan kembar monozigot adalah hasil pembelahan dari satu ovum
yang terfertilasi . Secara keseluruhan kurang lebih 30% dari kehamilan
kembar adalah kembar monozigotik dan 70% nya adalah dizigotik
(Wiknjosastro, 2006)

b. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan peritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid
dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan
ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor
tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya
2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dengan
de buktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan
kembar. Pada fertilasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar,
jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika
semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu
 tumbuh berkembang lebih dari satu . Pada kembar yang dari satu telur,
faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak ataun sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan
sebabnya adalah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2
amnion, 2 korion, dan 2 plasenta pada kehamilan kembar dizigotik.
Bila faktor penghambat terjadi setelah faktor blastula tetapi sebelum
amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1
amnion. Setelah primtive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk (Martaasoebrata)

c. Tanda dan gejala

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat
pada kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada ibu antara
lain tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan
kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dari persisten pada
kehamilan kembar. Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari
penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan
kembar adalah (Wiknjosastro, 2006)
a. Uterus lebih besar(>4cm) dibandingkan usia kehamilannya
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas
c. Polihidramnion
d. Ballotement lebih dari saru fetus
e. Banyak bagian kecil yang teraba
f. Uterus terdiri dari 3 bagian besar janin
g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8dpm
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan 1
bayi
d. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan,
sehingga melewati batas toleransi dan sering kali terjadi partus
prematurus. Lama kehamilan kembar 2 rata-rata 260 hari, triplet 246
hari, dan kuadruplet 235 hari.
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ±2500 gram, triplet 800
gram, kuadriplet 1500 gram. Penentuan zigositas janin dapat
ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat
melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan
korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis
kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila
hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion
tebentuk.
Kira-kira 1/3 kehamilan monozigotik mempunyai 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta, dan banyak ditemukan 2 plasenta tersebut
menjadi 1 sehingga keadaan ini sering tidak dapat dibedakan dengan
kembar dizigot. Sedangkan 2/3 dari kehamilan monozigot mempunyai
1 plasenta, 1 korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar
monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena terdapat lilitan tali
pusat.
Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilasi ovum tunggal
dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan
monozigot ini kemudian dapat menjdai monokorotik monosmniotik,
monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada
tahap pemnbelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.
Normalnya, kembar monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit,
rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh ) dan genetik (karakteristik
darah ABO,M,N) yang sama dan sering kali merupakan “cermin”
antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunakan tangan
kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian kembar monozigot ini tidak
terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 250
kehamilan
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih
besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal.
Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang lebih sering
daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan
kembar,dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam
adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibandingkan dengan
persalinan dari janin tunggal.
Masa eritrosit juga meningkat, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada
kehamilan tunggal, yang menimbulkan “anemia fisiologis” yang lebih
nyata.Kadar hemoglonin kehamilan kembar geneli rata-rata sebesar
10g/dl dari 20 mingu kedepan. Sebagaimana diperbandingkan dengan
kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari
peningkatan denyutnjantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.
Khusus dengan kembar gemeli monozigotik, dapat terjadi
akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali
berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi
kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera
abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar
yang dengan komplikasi hidramanion, fungsi ginjal maternal dapat
mengalami komplikasi yang serius, besar krmungkinan sebagai akibat
dari uropsti obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output
 maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan dari komplikasi
maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada
kehamilan kembar (Martaasoebrata D)

e. Penatalaksana
Penanganan dalam kehamilan (Pernoll L)
a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan
kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis
telah ditegakan pemeriksaan ulangan harus lebih sering
b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh
sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus
prematurus
c. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan
supaya lebih ringan
Penanganan dalam persalinan
a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti
biasa dan ditolong seperti biasa dengan episotomy
mediolateralis
b. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam
untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil
memeriksa tekanan darah dll
c. Biasannya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua
terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air
ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin
persalinan anak kedua seperti biasa.
d. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan
postpartum
e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang
atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin
dilahirkan dengan cara obstruktik
 f. Indikasi seksio saesarea hanya pada :
a) Janin anak pertama letak lintang
b) Bila tejadi prolaps tali pusat
c) Plasenta previa

B. Tujuan Tentang Tindakan Sectio Caesarea

a. Definisi
Seksio sesarea adalah suatu pembedahan untuk melahirkan janin
melalui insisi pada dinding abdomen dan uterus ibu (Oxorn dan Forte,
2010). Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin
dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau
suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari rahim (Padila, 2015).
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus (Sarwono dalam Padila,
2015). Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau
vagina atau seksio sesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan
janin dari dalam rahim (Mochtar dalam Padila, 2015). Seksio sesarea
adalah persalinan melalui sayatan dinding abdomen dan uterus yang
masih utuh dengan berat janin melebihi 1000 gram atau kehamilan
lebih dari 28 minggu (Manuba, 2012)

b. Indikasi
1. Fetal distress
2. His lemah/melemah
3. Janin dalam posisi sungsang atau melintang
4. Bayi besar (BBL lebih dari sama dengan 4,2kg)
5. Plasenta previa
6. Kelainan letak
7. Disproporsi cevalo-pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala
dan panggul)
 8. Rupture uteri mengancam
9. Hidrocephalus
10. Primis muda atau tua
11. Partus dengan komplikasi
12. Panggul sempit
13. Problema plasenta

C. Tujuan Tentang Masa Nifas

a. Definisi
Masa nifas (puerperium) merupakan masa pemulihan setelah
melalui masa kehamilan dan persalinan yang dimulai sejak setelah
lahirnya plasenta dan berakhir ketika alat-alat reproduksi kembali
dalam kondisi wanita yang tidak hamil, rata-rata berlangsung selama 6
minggu atau 42 hari (Esti, 2016).
Masa nifas atau post partum disebut juga puerpurium yang berasal
dari bahasa latin yaitu dari kata “Puer” yang artinya bayi dan “Parous”
berarti melahirkan. Nifas yaitu darah yang keluar dari rahim karena
sebab melahirkan atau setelah melahirkan (Anggraeni, 2010).
Masa nifas adalah masa setelah persalinan yang diperlukan untuk
pulihnya alat kandungan sampai kepada keadaan sebelum hamil
(Waryana, 2010).

b. Klasifikasi
1. Puerperium dini merupakan masa kepulihan di mana ibu telah
diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2. Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh
alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu.
3. Remote Puerperium merupakan masa waktu yang diperlukan untuk
pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu
persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna
membutuhkan waktu berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.
c. Perubahan fisiologis masa nifas
Pada sistem reproduksi terjadi Involusi dan Sub Involusi. Involusi
atau pengerutan uterus adalah suatu proses dimana uterus kembali ke
kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram.Pada akhir kala 3
persalinan, uterus berada pada garis tengah, kira-kira 2cm dibawah
ubilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis.
Peningkatan hormon estrogen dan progesteron bertanggung jawab
untuk pertumbuhan masif uterus selama masa hamil. Pertumbuhan
uterus pada masa prenatal tergantung pada hiperplasia, peningkatan
jumlah sel-sel otot dan hipertropi, yaitu pembesaran sel – sel yang
sudah ada. Pada masa post partum penurunan kadar hormon – hormon
ini menyebabkan adanya autolisis. Sub Involusi adalah dimana organ
reproduksi Ibu tak dapat kembali ke seperti semula dan tidak produktif
sama seperti sebelum hamil.
1) Uterus
Mengalami involusi rata-rata satu jari per hari; menjadiorgan
pelvik dalam 9-10 hari (tidak terba), tempat penempelan
plasenta sembuh dalam 6 minggu.
2) Serviks
Mulut serviks tertutup sekitar 1 cm dalam 1 minggu; kelenjar
endoserviks mengalami regresi selama hari ke-4, edema tetap
ada sampai 3-4 bulan.
3) Vagina
Rugae muncul kembali dalam 3 minggu; kadar estrogen normal
dan rubrikasi vagina kembali terjadi dalam waktu 6 -10 minggu
4) Ovulasi
Sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh laktasi: rata-rata ovulasi
pertama, 10-12 minggu untuk wanita yang tidak menyusui, 12-
36 minggu untuk ibu yang menyusui bayinya.
5) Lochea
 Adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina.
Lochea terdiri dari eritrosit, serpihan desidua, sel-sel epitel, dan
bakteri. Lochea terdiri dari 3 jenis yaitu:
a) Lochea rubra (1-3 hari post partum)
Jumlahnya sedang, berwarna merah dan terutama darah,
bekuan mengandung desidua dan tropoblas.
b) Lochea serosa (hari ke-3 sampai ke-10)
Jumlah sedang, berwarna merah muda, mengandung serum
leukosit dan jaringan mati.
c) Loche alba (hari ke-11 sampai 2 minggu)
Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak
berwarna, mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukosa,
serum. Bau loche normal seperti bau darah menstruasi (amis).
Jumlah lochea 240 – 270 cc (Bobak, Lowdermilk, Jensen &
Perry, 2005).
6) Payudara dan laktasi
Laktasi ialah keseluruhan proses menyusui mulai dari ASI
produksi sampai proses bayi menghisap dan menelan ASI.
Mengeluarkan kolostrum setelah kelahiran; air susu dihasilkan
dalam waktu 3-4 hari.; dalam mengalami pembengkakan
sementara. Pada masa hamil terjadi perubahan payudara, terutama
mengenai besarnya. Hal ini disebabkan oleh proliferasi sel – sel
duktus laktiferus. Proses proliferasi dipengaruhi hormon yang
dihasilkan plasenta, yaitu laktogen, prolaktin, kotiogonadotropin,
estrogen dan progesteron. Setelah persalinan, kadar estrogen dan
progesteron menurun dengan lepasnya plasenta, sedangkan
prolaktin tetap tinggi sehingga tidak ada hambatan terhadap
prolaktin oleh estrogen. Pembuluh payudara menjadi bengkak terisi
darah, menyebabkan hangat, bengkak, dan rasa sakit. Keadaan
tersebut di sebut engorgement (Bobak, Lowdermilk, Jensen &
Perry, 2005).
 Ada tiga refleks Maternal utama sewaktu menyusui menurut
(Bobak, Lowdermilk, Jensen & Perry, 2005). sebagai berikut:
a) Refleks Prolaktin
Prolaktin merupakan hormon laktogenik yang penting untuk
memulai dan mempertahankan sekresi susu. Stimulus isapan
bayi mengirim pesan ke hipotalamus yang merangsang
hipofisis anterior untuk melepas prolaktin, suatu hormon yang
meningkatkan produksi susu oleh sel-sel alveolar kelenjar
mamae. Jumlah prolaktin yang disekresi dan jumlah susu yang
diproduksi berkaitan dengan besarnya stimulus isapan, yaitu
frekuensi, intensitas, dan lamanya bayi menghisap.
b) Refleks Ereksi Puting Susu
Stimulasi puting susu oleh mulut bayi menyebabkan ereksi.
Refleks ereksi puting susu ini membantu propulsi susu melalui
sinus-sinus laktiferus ke pori-pori putting susu.
c) Refleks Let-Down
Refleks ini dapat dirasakan sebagai sensasi kesemutan atau,
dapat juga ibu tidak merasakan sensasi apapun. Tanda-
tanda Let-Down adalah tetesan susu dari payudara sebelum
bayi mulai memperoleh susu dari payudara ibu dan susu
menetes dari payudara lain yang tidak sedang diisap oleh bayi.
Reflek Let-Downdapat terjadi selama aktivitas seksual karena
oksitosin dilepas selama orgasme. Kebanyakan ibu merasa
sangat rileks atau mengantuk setelah mereka menyusui.
Peningkatan rasa haus juga merupakan tanda bahwa proses
menyusui berlangsung baik.
7) Sistem kardiovaskuler
Peningkatan volume darah sementara setelah melahirkan, menurun
setelah hari ke-3 dan kembali ke kondisi sebelum hamil pada
minggu ke-4; curah jantung dan isi sekuncupnya meningkat pada
 saat melahirkan, dan mengalami penurunan setelah 48 jam dengan
kadar normal minggu ke-3
8) Komponen darah
Hemodilusi awal diikuti dengan peningkatan kadar hematokrit
pada hari ke-3 samapai hari ke-7 dan mencapai nilai normail pada
4 – 5 minggu, terjadi leukositosi terlebih dahulu 10-12 hari yang
kembali ke normal setelah 2 minggu; peningkatan fimbrinnogen.
9) Sistem neurologis
Terjadi rasa baal didaerah paha, jari-jari tangan atau tangan
menghilang dalam beberapa hari, nyeri punggung membaik dalam
6 – 8 minggu.
10) Sistem urinari
Diuresis terjadi dalam 12 jam pada kelahiran, haluaran urin 3000
ml selama 4-5 hari.
11) Perubahan sistem pencernaan
Mengalami konstipasi
12) Sistem integumen
Kulit-kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha, dan
panggung mungkin memudar tapi tidak hilang semua
13) Sistem gastrointestinal
Ibu sering kali cepat lapar setelah melahirkan dan dapat
mentoleransi dengan diet yang ringan, cepat lapar karena
disebabkan kelelahan setelah mengalami persalinan, analgetik dan
anestesi.
14) Sistem hematologi
Pada hari petama post pertum mengalami penurunan pada
fimbrinogen dan plasma tetapi darah akan mengental dengan
pneingkatan viskositas, leukosit yang meningkat antara 23.000
attau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis, jika wanita tersebut
mengalami persalinan.
d. Perubahan pesikologis masa nifas
(Bobak, Lowdermilk, Jensen & Perry, 2005) :
1) Fase Taking in
Fase ini juga disebut sebagai fase menerima. Timbul pada
jam-jam pertama kelahiran sampai dengan dua hari post partum.
Pada fase ini adalah suatu waktu yang penuh dengan kegembiraan
dan kebanyakan orang tua sangat suka mengkomunikasikannya.
Mereka sangat perlu menyampaikan pengalaman mereka tentang
kehamilan dan kelahiran dengan kata-kata pada orang lain yang
berada di sekitarnya saat itu.
2) Fase Taking Hold
Fase ini juga disebut dengan fase dependen mandiri,
berlangsung pada hari ketiga sampai sepuluh hari post partum.
Dalam fase ini secara bergantian muncul kebutuhan untuk
mendapat perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan
untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. Ia berespon
dengan penuh semangat untuk memperoleh kesempatan belajar dan
berlatih tentang cara perawatan bayi atau jika ia adalah seorang ibu
yang gesit, ia akan memiliki keinginan untuk merawat bayinya
secara langsung.
3) Fase Letting Go
Merupakan fase yang penuh stress bagi orang tua.
Kesenangan dan kebutuhan sering terbagi dalam masa ini. Pria dan
wanita harus menyelesaikan efek dari perannya masing-masing
dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan membina karier.

e. Data fokus masa nifas

1. Identitas pasien
Nama, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan, suku
bangsa, bahasa yang digunakan, sumber biaya, tanggal masuk
rumah sakit dan jam tanggal pengkajian, alamat rumah. Identitas
 suami meliputi: nama suami, usia, pekerjaan, agama, pendidikan,
suku
2. Aktivitas/istirahat
Insomnia mungkin terjadi
3. Integritas ego
Peka rangsang, takut atau menangis (postpartum blues) sering
terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan.
4. Eliminasi
Diuresisi diantara hari ke-2 dan ke-5
5. Makanan atau cairan
Kehilngan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3,
dapat mengeluh lapar, haus, atau mual.
6. Nyeriatau ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara atau pembesaran dapat terjadi diantara hari
ke-3.
7. Seksualitas
Uterus 1 cm di atas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran
menurun kira-kira 1 jari setiap harinya. Lochea rubra berlanjut
samapi hari ke-1 sampai hari ke-3, berlanjut menjadi lochea serosa
dengan aliran tergantung pada posisi (misalnya, recumbent versus
ambulasi berdiri) dan aktivitas (misalnya menyusui).
Payudara: kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur,
biasanya pada hari ke-3 mungkin lebih dini, tergantung kapan
menyusui dimulai. (Bobak, Lowdermilk, Jensen & Perry, 2005)
8. Pemeriksaan fisik Menurut Regina (2011) pengkajian ibu post
partum yaitu:
a) Tanda vital
b) Suhu
c) Nadi
d) Pernafasan
e) Kandung kemih
 f) Fundus uteri
g) Sistem gastrointestinal
h) Kehilangan berat badan
i) Sistem muskuloskeletal
j) Uterus
k) Endometrium
l) Lochea
m) Perianal healing
n) Bladder
o) Vagina

f. Diagnosa yang mungkin muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma
mekanis, proses involusi, dan luka episiotomi).
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit, dan prosedur invasive.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau
ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
 g. Perencanaan keperawatan

DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Pain Management
diharapkan nyeri berkurang dengan indicator: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen cedera
1. Pain Level, komprehensif termasuk lokasi,
fisik (trauma 2. In control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
3. Comfort level dan faktor presipitasi
mekanis, proses
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
involusi, dan luka mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
episiotomi).
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan untuk mengetahui pengalaman nyeri
menggunakan manajemen nyeri pasien
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
frekuensi nyeri
dan tanda nyeri) 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
e. Tanda vital dalam rentang normal kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
2. Resiko Infeksi Setelah dilakuakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Infection Control (Kontrol infeksi)
diharapkan resiko infeksi terkontrol dengan indicator: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
berhubungan dengan
1. Immune Status pasien lain
trauma jaringan atau 2. Knowledge : Infection control 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
kerusakan kulit, dan
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
prosedur invasive. b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, mencuci tangan saat berkunjung dan
factor yang mempengaruhi penularan serta setelah berkunjung meninggalkan pasien
penatalaksanaannya, 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah tangan
timbulnya infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
d. Jumlah leukosit dalam batas normal tindakan kperawatan
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (Proteksi Terhadap

 Infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakuakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Sleep Enchancement
diharapkan kualitas tidur normal dengan indicator: 1. determinasi efek-efek medikasi terhadap
berhubungan dengan
1. Anxiety reduction pola tidur
nyeri atau 2. Comfort level 2. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Pain level 3. fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
ketidaknyamanan,
sebelum tidur (membaca)
 proses persalinan dan 4. Rest : extent and pattern
5. Sleep : extent and pattern
kelahiran melelahkan.
a. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8
jam/hari
b. Pola tidur, kualitas dalam batas normal
c. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
d. Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur
4. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Self Care assistane : ADLs
ADLs klien meningkat dengan indicator:
berhubungan dengan
1. Self care : Activity of Daily
kelemahan fisik 2. Living (ADLs)
a. Klien terbebas dari bau badan
b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
4. ciptakan lingkungan yang nyaman
5. kolaborasi pemberian obat tidur
6. diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien
7. instruksikan untuk memonitor tidur pasien
8. monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur
9. monitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam.
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.