Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb
b. NIP : 19840120 200604 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Puskesmas Gayamsari
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum
b. NIP : 10690518 200212 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Gayamsari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Sri Sulistyowati, SH
b. NIP : 19580512 198603 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV b
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Semarang
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb

NIP : 19840120 200604 2 009
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gayamsari

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum 1 Nama Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb
2 NIP 10690518 200212 2 006 2 NIP 19840120 200604 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Gayamsari 5 Unit Kerja Puskesmas Gayamsari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan kebersihan ruangan dan halaman puskesmas 0 294 kegiatan 100 12 bln -

2 Mendaftar pasien yang datang berobat 0 1320 kegiatan 100 12 bln -

3 Mencatat pasien di register 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
4 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
5 Mengantar kartu rawat jalan ke masing-masing BP 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
6 Menerima uang retribusi dan pengeluaran karcis 0 503 kegiatan 100 12 bln -
7 Menyetorkan kepada bendahara penerima hasil penerimaan retribusi 0 503 kegiatan 100 12 bln -
Menyusun kartu rawat jalan pasien pada rak status sesui urutan nomer
8 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
kode
Merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, kartu tanda pengenal
9 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
dan family folder
10 0 -
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
 17 0
18 0
19 0
20 0

…………., ….. Januari 20……

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb

10690518 200212 2 006 19840120 200604 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melaksanakan kebersihan ruangan dan halaman puskesmas 0 294 kegiatan 100 12 bln - 0 294 kegiatan 100 12 bln -

2 Mendaftar pasien yang datang berobat 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
3 Mencatat pasien di register 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
4 Mengisi kartu tanda pengenal pasien 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
5 Mengantar kartu rawat jalan ke masing-masing BP 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -

6 Menerima uang retribusi dan pengeluaran karcis 0 503 kegiatan 100 12 bln - 0 503 kegiatan 100 12 bln -

7 Menyetorkan kepada bendahara penerima hasil penerimaan retribusi 0 503 kegiatan 100 12 bln - 0 503 kegiatan 100 12 bln -

Menyusun kartu rawat jalan pasien pada rak status sesui urutan
8 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
nomer kode
Merencanakan kebutuhan kartu rawat jalan, resep, kartu tanda
9 0 1320 kegiatan 100 12 bln - 0 1320 kegiatan 100 12 bln -
pengenal dan family folder
10 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 -
11 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

10690518 200212 2 006
 NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP
13 14
276 69.00

276 69.00
276 69.00
276 69.00
276 69.00
BACK
276 69.00 TO
MEN
276 69.00 U
UTA
276 69.00 MA
276 69.00

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

69.00
(Cukup)

ng, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

ugrahini Kusumaningrum
90518 200212 2 006
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb

NIP : 19840120 200604 2 009

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
69.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) Kepala Puskesmas

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

Kepemimpinan = (Buruk) 10690518 200212 2 006

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BACK
TO
MENU
UTAMA

maningrum
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb

b. NIP 19840120 200604 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda / III a

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Gayamsari

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

b. NIP 10690518 200212 2 006

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Gayamsari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Sri Sulistyowati, SH

b. NIP 19580512 198603 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I / IV b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Semarang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 69.00 X 60% 41.40

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

b. Perilaku 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

41.40
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

10690518 200212 2 006

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Wijayanti Nia Puspitasari, Am.Keb

19840120 200604 2 009

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 Sri Sulistyowati, SH
19580512 198603 2 009
 BACK
TO
MENU
UTAMA