CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

JEJARING RSUD BADUNG

PERIODE 11 JUNI - 16 JUNI 2018
Nama DM : I Kadek Adi Paramartha (1302006014)
Nama Pembimbing : dr. I Made Arimbawa Sp.PD

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : MPA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 47 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Gulingan
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 6 Juni 2018
Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2018
B. Anamnesis
Keluhan Utama: Lemas
Keluhan Penyerta: Mual dan Muntah, Perut Kembung, Mata Kuning
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Badung 5 sebelum pemeriksaan dengan keluhan lemas disertai
mata kuning dan perut kembung disertai juga dengan mual muntah. Pada saat pemeriksaan
pasien masih mengeluhkan rasa lemas,rasa lemas dirasakan memberat sejak 3 hari
SMRS,sebelumnya pasien sudah mengalami rasa lemas sejak lama sampai pasien tidak mampu
bekerja. Rasa lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi hampir sepanjang hari pasien
berusaha mengurangi rasa lemasnya dengan beristirahat namun tidak membaik.
Pasien juga mengeluhkan mual dan disertai muntah sejak beberapa hari SMRS, Pasien
merasa mual terlebih dahulu lalu mual makin memberat dan akhirnya muntah. Muntah
sebanyak 5 kali sehari denga isi muntahan berupa air dan sisa makanan,Volume muntahan
sekitar satu sendok makan setiap harinya, Muntah berwarna merah maupun warna hitam
disangkal. Muntah dikatakan sangat berat sampai pasien tidak mau makan.

1
 Perut kembung dikeluhkan pasien sebelum terjadinya mual muntah. Keluhan perut
kembung ini terjadi berangsur-angsur semakin memberat dan membesar.Perut kembung
dikatakan sudah berangsur membaik sejak masuk rumah sakit,sebelumnya perut pasien sangat
besar sampai pasien susah bergerak.
Mata Kuning muncul pada pasien bersamaan dengan munculnya perut kembung,awalnya
pasien tidak tahu lalu ada warna kekuningan pada matanya namun keluarganya melihat
munculnya warna kekuningan dimatanya.mata kuning dikeluhkan pada kedua mata.Warna
kuning dikatakan sangat berat pada saat baru masuk rumah sakit. Mata kuning terjadi terus
menerus dan dikatakan tidak sempat menghilang.warna kuning pada mata dikatakan berwarna
kuning murni tanpa ada warna kehijauan.
Makan dan minum dikatakan sangat berkurang sejak mulai mual muntah, sejak mulai
lemas pasien sudah mulai kehilangan berat badan. BAK pasien sempat berubah warna menjadi
warna gelap saat dirumah disertai dengan BAB yang berwarna lebih pucat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Badung dengan keluhan mata kuning,mual
dan muntah serta lemas pada tahun 2014. Pada saat itu pasien dites hepatitis B dan dinyatakan
positif mengidap hepatitis B. Riwayat hipertensi,diabetes mellitus, maupun kolesterol disangkal
oleh pasien.
Riwayat Pengobatan:
Saat dirawat tahun 2014 pasien saat itu mendapakan obat berupa penghilang rasa nyeri dan
obat lambung.pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan diluar instruksi dokter serta
menggunakan obat-obatan alternatif. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat
maupun makanan. Pasien tidak pernah mendapatkan transfusi darah selama hidup.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama pada keluarga pasien. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus dan kolesterol pada keluarga pasien disangkal.
Riwayat Lingkungan Sosial dan Pribadi:
Pasien adalah seorang PNS,pasien memiliki riwayat minum alcohol secara rutin 2-3 gelas
setiap hari sejak masih SMA. Pasien berhenti minum alcohol sejak terdiagnosis hepatitis B
tahun 2014. Riwayat penggunaan obat suntik maupun tato disangkal.

2
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Gizi : Kurang
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Temperatur axila : 36,7 0C
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 18.75 kg/cm2

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), icterus (+/+), reflex pupil (+/+) isokor,
oedema palpebrae (-/-)
THT
Telinga : sekret tidak ada, pendengaran menurun tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), pharing hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atropi (-)
Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran
Mukosa bibir : basah, stomatitis angularis (-)

Leher
JVP : PR 0 + 2 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran
Kelenjar parotis dan tiroid : tidak ditemukan pembesaran

3
Thoraks : Simetris
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, spider naevi (-), ginekomastia (-)
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas kanan jantung
parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 Normal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), spider naevi (-), ginekomastia (-)
Palpasi : vocal fremitus (N/N)
Perkusi : sonor (+/+)
(+/+)
(+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
(+/+) (-/-) (-/-)
(+/+) (-/-) (-/-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), spider naevi (-), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : ascites (+), nyeri tekan (-), massa (-),
hepar tidak teraba,Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, murphy’s sign (-
), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : shifting dullness (+),Traube space dullness (-),Liver span 10 cm

Extremitas : hangat (+/+), oedema (-/-)

(+/+) (-/-)

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi

4
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
6 Juni 2018
WBC 4,68 10^3/L 3,80 – 10,60
-NE% 62,6 % 50,00 – 70,00
-LY% 20,3(L) % 25,00 – 40,00
-MO% 5,5 % 2,00 – 11,00
-EO% 0.3 % 0,00 – 5,00
-BA% 0.4 % 0,00 – 2,00

RBC 4.23 10^3/L 4,00 – 5,20

HGB 13,9 g/dL 13,00 – 18,00
HCT 38,4 % 36,00 – 46,00
MCV 90,8 fL 80,00 – 100,00
MCH 32,9 pg 26,00 – 34,00
MCHC 36,2 g/dL 31,00 – 36,00
RDW 15,5 % 11,60 – 14,80
PLT 128(L) 10^3/L 140,00 – 440,00
MPV 10.1 fL 6,80 – 10,00

Pemeriksaan Urinalisa (6 Juni 2018)

Parameter Nilai Nilai Normal

pH 6.0 5-8
Leukosit esterase +1 Neg
Nitrit Neg Neg
Protein +1 Neg
Glukosa Normal Norm

5
 Ketone Neg Neg
Urobilinogen Trace Norm
Bilirubin +3 Neg
Eritrosit Neg Neg
Berat jenis 1,015 1,005 – 1,02
Warna/Kejernihan Kuning tua/Keruh Kuning Pucat-
Kuning
SEDIMEN
Leukosit 6-9 < 6/lp
Eritrosit Neg < 3/lp
Sel Epitel 2-4 Neg
Bakteria Neg Neg
Lain-lain - -

Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter Hasil 6/5/18 Hasil 7/5/18 Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 25.54(H) 25.24 (H) mg/dL 0,1 – 1,20
Bilirubin Indirek 1.05 6.64 (H) mg/dL < 0,75
Bilirubin Direk 24.49(H) 18.80(H) mg/dL ˂0,02
SGOT 1013(H) U/L ˂31
SGPT 723(H) U/L ˂31
GDS 117 mg/dL 70,00 – 180,00
Albumin 2.9 g/dL 3.4-4.8
Creatinine 1.0 mg/dL 0.70-1.2
Ureum 22 mg/dL 15-45

Immuno Serologi 7/6/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan

HBsAg Positif Negatif
Anti-HCV Total Non reaktif Non reaktif

6
E. Diagnosis
 Susp Cirrhosis Hepatis ec Hepatitis B kronik
- Asites Grade II

F. Penatalaksanaan
Farmakologis
 IVFD NS 20 tetes permenit
 Omeprazol 2 x 1 IV
 Domperidon 3 x 1 PO
 Spironolakton 1 x 100 mg
 Furosemid 3 x 1 amp IV
Non Farmakologis:
 Istirahat di tempat tidur sampai terdapat perbaikan ikterus, asites
 Pengaturan diet yang mengandung protein 1,25-1,50 g/kgBB dan kalori sebanyak 40-45
kkal/kg/hari. Diet rendah garam 5,2 gram/ hari.
Planning Diagnostik:
 HBeAg,Anti HBe,HBV-DNA
 Foto Thorax
 Biopsi Hepar
 USG
Monitoring:
 Vital sign
 Keluhan
G. Prognosis
Ad Vitam : Dubius ad Bonam

Ad Functionam : Dubius Ad Bonam