SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK

Mata Ajar : Maternitas

Kompetensi : Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Tingkat :

No Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Skoring Ket

A. PENILAIAN KETERAMPILAN 0 1 2
1. TAHAP PERSIAPAN 1. Menyusun proses
(20%) keperawatan terkait
a. Fase Pre kebutuhan ibu
Interaksi 2. Mempersiapkan diri
1) Persiapan (penampilan, pengetahuan
perawat dan prosedur kerja)
sebelum ke pasien.
2) Persiapan 1. APD
Alat 2. Troli 1 buah
3. Korentang dan tempat 1
buah
4. Pengukur tinggi badan 1
buah
5. Pengukur berat badan 1
buah
6. Penlight 1 buah
7. Stetoskop 1 buah
8. Tensi meter 1 buah
9. Jam tangan dengan detik 1
buah
10. Refleks hummer 1 buah
11. Sarung tangan
secukupnya
12. Kapas alkohol
secukupnya
 13. Bengkok 1 buah
14. Kasa steril dalam
tempatnya secukupnya.
15. Buku catatan kecil 1 buah
b. Fase Orientasi Persiapan pasien
1. Memperkenalkan diri
kepada keluarga dan
memvalidasi pasien.
2. Menjelaskan tujuan
tindakan kepada keluarga
pasien.
3. Meminta persetujuan
tindakan kepada keluarga
pasien.
4. Kontrak waktu dan
tempat.
5. Menjelasjan
langkah/prosedur yang
akan dilakukan kepada
keluarga pasien.
Persiapan Lingkungan
1. Meminta
pengunjung/keluarga
untuk meninggalkan
ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi dan
kenyamanan pasien lain
dengan memasang
sampiran /penutup pintu.
3. Menjaga keamanan
pasien.
Nilai = jumlah nilai x 100 Nilai x 20%
Total Skor =
2. TAHAPAN 1. Kaji kebutuhan ibu.
PELAKSANAAN 2. Jelaskan mengenai
(30%) tindakan yang akan
Prosedur Kerja dilakukan.
3. Siapkan alat – alat sesuai
kebutuhan ibu.
4. Dekatkan alat – alat
5. Jaga privasi dengan
menutup pintu atau
memasang sampiran.
6. Cuci tangan dan pakai
sarung tangan.
7. Pasang selimut
8. Tentukan posisi yang tepat
untuk pemeriksaan.
9. Kaji penampilan umum
10. Pemeriksaan tanda – tanda
vital
11. Pemeriksaan Kepala
 a. Amati bentuk kepala ,
keadaan kulit kepala,
keadaan rambut.
b. Raba ubun ubun dan
adanya benjolan.
12. Pemeriksaan Mata
a. Amati kelengkapan
dan kesimetrisan
mata, pupil, kornea,
iris konjungtiva,
sclera
b. Amati dan palpasi
kelopak mata.
13. Pemeriksaan Mulut
a. Amati keadaan bibir,
mukosa lembab/tidak
b. Amati keadaan gusi
dan gigi.
c. Amati keadaan lidah
14. Pemeriksaan Hidung
a. Bentuk , mukosa,
secret
15. Pemeriksaan Telinga
a. Amati daun telinga
kesimetrisan.
b. Keadaannya, adanya
keluar cairan apa
tidak.
16. Pemeriksaan Leher
a. Amati dan raba posisi
trakea, kelenjar tiroid.
b. Amati dan raba
adanya pembesaran
kelenjar limfe, vena
jugularis
17. Pemeriksaan Payudara
a. Amati ukuran, bentuk
dan posisi,
pembengkakan,
putting
menonjol/tidak,
lecet/tidak.
b. Raba dan periksan
adanya benjolan,
nyeri tekan, kolostrum
keluar/tidak.
18. Pemeriksaan Thorax
a. Bentuk dada.
b. Pengembangan paru,
vocal fremitus.
c. Bunyi paru :
sonor/hipersonor
d. Suara nafas:
vesikuler/anvesikuler
19. Pemeriksaan Jantung
 a. Irama jantung
regular/ireguler
20. Pemeriksaan Abdomen
a. Lihat bentuk, massa,
pelebaran pembulih
darah.
b. Auskultasi bising
usus.
c. Palpasi : Normal
(berkontraksi baik,
tidak teraba diatas
ketinggian fundal saat
masa nifas), abnormal
(diatas ketinggian
fundal saar masa post
partum).
d. Kandung kemih : bisa
buang air/tidak
21. Pemeriksaan
Genetalia/Anus
a. Amati kebersihan,
keluar cairan/darah.
b. Palpasi adanya
massa/tidak
c. Keadaan perineum :
edema, hematom,
bekas luka
episiotimy/robekan,
hecting.
d. Keadaan anus :
haemorroid.tidak
22. Pemeriksaan Ektremitas
a. Adanya varises/tidak,
edema/tidak
b. Periksa
kekuatan ototnya
23. Rapikan alat dan cuci
tangan.
24. Catat hasil pada lembar
dokumentasi.

Nilai = jumlah nilai x 100 Nilai x 30%

Total Skor =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan
(10%) dan perasaan pasien.
2. Menyampaikan
pemeriksaan secara
umum.
3. Kontrak waktu untuk
kegiatan selanjutnya.
4. Mendokumentasikan
prosedur dan hasil
 5. Merapikan tempat tidur
dan lingkungan
Nilai = jumlah nilai x 100 Nilai x 10%
Total Skor =
B. PENILAIAN SIKAP (20%)
Penilaian sikap untuk 1. Displin
seluruh prosedur 2. Motivasi
tindakan yang telah 3. Komunikasi
dilakukan 4. Kreatifitas
5. Etika
6. Penampilan fisik
7. Tanggung jawab

Nilai = jumlah nilai x 100 Nilai x 20%

Total skor =
PPPPPPENILAIAN
C. PENGETAHUAN (20%)
Responsi untuk 1. Pengetahuan tentang
mengetahui tingkat keterampilan
pemahaman dan 2. Pengetahuan terkait kasus
pengetahuan mahasiswa 3. Pengetahuan terkait
prosedur keperawatan
4. Ketepatan data

Nilai = jumlah nilai x 100 Nilai x 20%

Total skor =

Keterangan skoring:
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi tidak tepat/benar
2 = dilakukan dengan tepat dan benar

Mahasiswa ..……………, ……………………

Penguji / Pembimbing

(…………………………………….) (………………………………………..)