Evaluation and Management of

Hemorrhoids: Italian Society

of Colorectal Surgery (SICCR)
Consensus Statement
Sumber :
Springer-Verlag Italia Srl, Tech Coloproctol (2015) 19:567–575
Published online: 24 September 2015

Penulis :
M. Trompetto1• G. Clerico1• G. F. Cocorullo2 • P. Giordano3 • F. Marino4 • J.
Martellucci5 • G. Milito6 • M. Mistrangelo7 • C. Ratto8
Abstrak

Wasir adalah salah satu masalah dalam bidang medis dan bedah yang
paling umum dan alasan utama dalam mengunjungi ahli coloproctologist.
Pernyataan konsensus ini disusun oleh Italian Society of Colorectal Surgery
dalam rangka memberikan parameter latihan untuk penilaian yang akurat
dari penyakit dan pengobatan yang tepat konsekuen. Para penulis membuat
pencarian berhati-hati dalam database utama (MEDLINE, PubMed, Embase
dan Cochrane), dan semua hasilnya diklasifikasikan atas dasar kelas
rekomendasi (A-C) dari American College of Chest Physicians.
Evaluasi Pra operasi: Gejala, Diagnosis,
dan Klasifikasi
 Gejala Hemoroid
Gejala paling umum dari penyakit hemoroid adalah pendarahan dubur
tanpa rasa sakit. Hemorid atau wasir muncul menjadi penyebab paling
umum, yaitu perdarahan minimal berwarna merah segar per rektum atau
hematochezia, Sementara itu, hemoriud adalah penyebab paling sering
kedua akut parah perdarahan gastrointestinal letak rendah setelah
diverticulosis. Gejala lain mungkin prolaps, keluar lendir, gatal-gatal, dan
terdapat benjolan. Trombosis wasir eksternal bertanggung jawab untuk nyeri
dubur akut bahkan tanpa buang air besar.
Klasifikasi Penyakit Hemoroid

 Wasir biasanya diklasifikasikan atas dasar lokasinya dan pada keberadaan

dan tingkat keparahan prolaps.
 Berdasarkan lokasi dibagi menjadi Hemoroid Interna dan Eksterna.
 Hemoroid Interna timbul diatas garis dentata dan atasya dengan mukosa.
Sedangkan hemoroid Eksterna timbul dibawah garis dentata dan ditutupi
oleh epitel skuamosa.
Grade Berdasarkan Klasifikasi Goligher

 Perdarahan tetapi tidak ada prolaps (Grade I)

 Terdapat prolaps saat mengedan tetapi dapat masuk secara spontan
(Grade II)
 Terdapat prolaps saat mengedan dan perlu harus dibantu dengan
memasukkannya kembali (III)
 Prolaps tidak bisa dimasukkan walaupun sudah coba untuk dimasukkan
sendiri (Grade IV)
Diagnosis Penyakit Hemoroid

 Diagnosis hemoroid dimulai dari riwayat medis (anamnesis) untuk

mengidentifikasi gejala sugestif dari penyakit hemoroid dan faktor resiko
seperti sembelit yang diikuti dengan pemeriksaan fisik.
 Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan perut, pemeriksaan
jaringan perianal, pemeriksaan digital anorektal, dan anoscopy.
Pengobatan Konservatif

 konseling diet dengan asupan yang tepat dari serat dan cairan adalah
pilihan pertama di dalam pengobatan non-operatif pada pasien dengan
penyakit hemoroid gejala ringan.
Rawat Jalan

 Ligasi hemoroid dengan rubber band

Tekniknya :
Posisi karet gelang diikat diatas garis dentata untuk mengikat hemoroid untuk
mencegah perkembangan timbulnya hemoroid yang baru.
Teknik ini adalah yang paling banyak digunakan sebagai pengobatan non-bedah
untuk derajat II dan III (klasifikasi Goligher). Kriteria eksklusi yang paling sering
adalah grade I dan grade IV, thrombosis hemoroid, anorektal yang patologis
seperti fisura, fistula, dan abses, radang usus, kanker kolorektal, kehamilan,
immunode defisiensi, diabetes mellitus, dan gangguan koagulasi.
Komplikasi :
Minor  nyeri, perdarahan, thrombosis, skin taq
Mayor  perdarahan gastroenteritis, abses hati, endocarditis dan sepsis perianal
yang bisa mengakibatkan kematian
Skleroterapi

 Banyak agen sclerosing telah digunakan. Ini menyebabkan nekrosis

jaringan hemoroid, sehingga menyebabkan kerusakan jaringan moderat
dengan jaringan parut.
 Skleroterapi muncul efektif untuk mengobati hemoroid derajat II.

Komplikasi :
 Meningkatnya perdarahan dilaporkan 100% pada pasien dengan
hemoroid grade II dan III.
 Mayor : impoten, abdominal kompartemen sindrom, nekrosis
Koagulasi Infrared

 Teknik :
koagulasi inframerah terdiri dari aplikasi langsung dari gelombang inframerah
menghasilkan nekrosis protein pada hemoroid..
 Indikasi :
Dilakukan pada hemoroid grade I dan II
 Komplikasi :
Beberapa penelitian menunjukkan persentase yang sangat tinggi dari
kekambuhan atau persistensi penyakit, terutama pada pasien dengan
hemoroid grade III dan IV. Efficacy data yang tidak memadai untuk penilaian
jangka panjang dari teknik ini.
Transanal Hemoroid Dearterialization
(THD)
 Teknik :
Berdasarkan teknik yang dijelaskan oleh Morinaga pada tahun 1995,
Pendekatan ini bertujuan untuk memperbaiki mekanisme patofisiologis yang
mendasari penyakit, baik pembengkakan hemoroid dan perdarahan dan
prolaps (dengan jaringan parut, lipatan, pemanjangn dan prolaps dubur
mukosa /submukosa pada otot dubur).
Pada tahap pertama penerapannya, prosedur ini disediakan hanya ligasi
arteri hemoroid; Namun, tingkat kekambuhan cukup tinggi ditemukan. Baru-
baru ini, penambahan '' mucopexy '' (juga disebut '' perbaikan recto-anal '')
telah dimungkinkan untuk secara efektif mengobati prolapse muco-hemoroid,
membuat indikasi yang lebih luas dan sangat signifikan untuk mengurangi
tingkat kekambuhan.
 Indikasi :
Indikasi harus ditetapkan atas dasar gejala pasien dan temuan fisik. Jika
keluhan utama adalah perdarahan, ini dapat diatasi dengan dearterialization
saja, ligasi arteri hemoroid sepanjang lingkar dubur bagian bawah. Dalam
kasus perdarahan yang berhubungan dengan hemoroid atau prolaps
mukosa, mucopexy harus ditambahkan ke dearterialization tersebut. Bahkan,
mucopexy dapat dianggap sebagai '' on-demand '' langkah prosedur DG-
THD, tergantung juga pada lokasi dan keparahan prolaps mukosa (dalam hal
panjangnya). Indikasi untuk tindakan ini biasanya disarkan untuk hemoroid
derajat IV
 Komplikasi :
 Nyeri dan perdarahan. Pada sebagian besar seri, tingkat kekambuhan
keseluruhan berkisar antara 3%-24%
Stapled Hemorrhoidopexy

 Stapled hemorrhoidopexy adalah teknik yang efektif untuk pengobatan

hemoroid tetapi membawa insiden yang secara signifikan lebih tinggi dari
kekambuhan dan operasi tambahan dibandingkan dengan
hemorrhoidectomy konvensional
 SH dikaitkan dengan waktu operasinya yang tidak lama, kembalinya fungsi
usus lebih cepat, waktu pemulihan di rumah sakit lebih pendek, rasa sakit
kurang, pemulihan fungsional yang lebih cepat dan bisa kembali kembali
ke aktivitas normal dengan cepat, dan penyembuhan luka yang lebih baik
bila dibandingkan dengan hemorrhoidectomy konvensional.
 Hasil
Jangka pendek :
Sejak diperkenalkannya prosedur ini, sejumlah besar penelitian telah
melaporkan pada keamanan dan efikasinya. Tidak diragukan lagi, SH lebih
cepat untuk dilakukan dan pasien mengalami sedikit rasa sakit pasca operasi,
perdarahan minimal pasca operasi, komplikasi luka dan sembelit, dan tinggal
di rumah sakit lebih singkat dan kembali ke aktivitas normal mereka
sebelumnya. Selain itu, persyaratan untuk reinterventions non-bedah dan
bedah dan tingkat pendaftaran kembali berada SH berikut sejenis dan
hemorrhoidectomy konvensional
Jangka panjang :
Beberapa meta-analisis ketika melihat hasil jangka panjang setelah SH dan
hemorrhoidectomy konvensional menemukan tingkat kekambuhan lebih
tinggi.
Waktu operasi SH adalah secara signifikan lebih lama jika dibandingkan
dengan hemorrhoidectomy Ligasi. Selain itu, kejadian tag kulit residu dan
prolaps adalah secara signifikan lebih rendah pada kelompok ligase
dibandingkan kelompok SH. Data ini juga menunjukkan bahwa kejadian
kekambuhan secara signifikan lebih rendah pada kelompok Ligasi.
Hemorrhoidectomy Eksisi

 Teknik
Hampir 30 tahun yang lalu, teknik yang dijelaskan oleh Alan Taman adalah
pilihan yang lebih baik untuk pengobatan. Teknik ini termasuk
hemorrhoidectomy dengan menjaga mukosa anus, mengurangi dimensi luka
bedah dan mengarah ke waktu penyembuhan yang lebih pendek, serta
mengurangi stenosis dibandingkan dengan teknik konvensional. Operasi itu
dilakukan dengan sayatan berbentuk Y yang dibuat di persimpangan
mukokutan, antara mukosa bagian atas kanalis anal dan persimpangan
anorektal, sebagai raket sayatan terbalik; pedikel vaskuler dipisahkan dari
mukosa dan sfingter, sesudah itu dihubungkan; mukosa ditutup dengan
jahitan berjalan, meninggalkan area kecil terbuka di daerah perianal untuk
pengeringan.
hemorrhoidectomy tertutup (cara Ferguson), yang paling sering digunakan dan
teknik direkomendasikan di Amerika Serikat, hasil dalam nyeri pasca operasi lebih
sedikit dan penyembuhan luka yang cepat. Ada banyak percobaan acak
prospektif membandingkan Milligan-Morgan dan hemorrhoidectomy Ferguson.
Kebanyakan dari mereka tidak menunjukkan setiap keunggulan satu teknik atas
yang lain dalam hal nyeri pasca operasi dan komplikasi. Perlu dicatat bahwa
kerusakan parsial jahitan anal mungkin terjadi setelah prosedur Ferguson sampai
dengan 25% dari pasien.
Penulis yang melakukan hemorrhoidectomy terbuka ( cara Milligan-Morgan),
banyak digunakan di Eropa, melaporkan tingkat yang sama dari penyembuhan
dan nyeri pasca operasi.
 Indikasi
Hemoroid grade III-IV adalah indikasi yang paling umum untuk perawatan bedah
eksisi.
 Komplikasi
Nyeri setelah hemorrhoidectomy adalah kejadian umum, dan penelitian telah
mengevaluasi penggunaan Ligasi di hemorrhoidectomy. Dalam ulasan
Cochrane membandingkan hemorrhoidectomy konvensional untuk Ligasi,
ada kecenderungan untuk sedikit rasa sakit dan insiden lebih rendah dari
komplikasi yang terkait dengan LigaSure, tetapi sebagian besar hasilnya tidak
secara signifikan berbeda.
Khususnya setelah teknik Milligan-Morgan, stenosis anal dan beberapa
kehilangan mukosa anal sensitif telah dilaporkan. Analisis hasil jangka panjang
setelah Milligan-Morgan dan Ferguson teknik juga telah menunjukkan kejadian
inkontinensia tinja 6%.
Thrombosed External Hemorrhoids

 pengobatan konservatif
Analgesik dan pelunak feses, flavonoids, heparin topikal, nifedipine, dan gliseril
trinitrat salep mungkin bermanfaat
 pembedahan
Kebanyakan pasien dengan hemoroid eksterna mendapat keuntungan dari
eksisi bedah dalam waktu 72 jam dari timbulnya gejala.
Stapled hemorrhoidectomy adalah pengobatan layak untuk pasien tertentu
dengan krisis hemoroid akut.
 pengobatan heparin ditemukan secara berarti meningkatkan
penyembuhan dan resolusi wasir akut, dengan 91% dari pasien
pengobatan heparin menunjukkan peningkatan lebih jelas dalam kondisi
di semua gejala dan tanda-tanda diukur dibandingkan dengan
pengobatan tradisional
 Eksisi memungkinkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan insisi atau
0,2% gliseril trinitrat dalam pengurangan rasa sakit, gejala, kekambuhan,
dan jumlah tag kulit anal persisten. Tidak ada perbedaan dalam gejala
setelah 1 bulan dilaporkan [ 80 ]. Rawat jalan eksisi dengan anestesi lokal
dari wasir eksternal thrombosed dapat dengan aman dilakukan dengan
kekambuhan dan komplikasi tingkat rendah, sementara menawarkan
tingkat tinggi pasien penerimaan dan kepuasan
 Suntikan tunggal toksin botulinum ke sphincter anus tampaknya efektif
dalam cepat mengendalikan rasa sakit yang terkait dengan wasir
eksternal thrombosed dan bisa menjadi pengobatan konservatif yang
efektif untuk kondisi ini
Hemoroid dan Kehamilan

 prevalensi gejala wasir lebih tinggi pada hamil dibandingkan pada wanita
yang tidak hamil karena frekuensi yang terlalu sering dan peningkatan
tekanan endopelvis. Pengobatan berupa konservatif, hemoroidektomi
tertutup telah berhasil dilakukan tanpa resiko pada janin.
Terima kasih