LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI LUMAJANG

NOMOR : 21 TAHUN 2018

TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI
LUMAJANG NOMOR 15 TAHUN 2017
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PEMBERIAN CUTI BAGI APARATUR SIPIL
NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LUMAJANG
FORMAT PERMOHONAN CUTI
.............................,....................................
Kepada
Yth. Kepala SKPD ...........................................
di –
LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Satuan Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 4. CUTI MELAHIRKAN
N-2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.

Hormat Saya,

.......................................
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd.
yang disertai Nama
dan NIP Pejabat

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YENG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd.
yang disertai Nama
dan NIP Pejabat
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N - 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N - 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
12
 LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI LUMAJANG
NOMOR : 21 TAHUN 2018
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI
LUMAJANG NOMOR 15 TAHUN 2017
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PEMBERIAN CUTI BAGI APARATUR SIPIL
NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LUMAJANG

.............................,....................................
Kepada
Yth. Kepala SKPD .DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG
di –
LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama NOVI HANDAYANI NIP -
Jabatan Tenaga Administrasi Masa Kerja
Satuan Kerja Puskesmas Pasrujambe

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan V
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
XI. ALASAN CUTI

XII. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( bulan )* Mulai tanggal 28 Mei 2018 s/d 28 Juli 2018

XIII. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-1 10. CUTI MELAHIRKAN V
N-2 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 085 231 215 486
Jl.Cut Mutia RT.4 RW.4 Rogotrunan Lumajang
Hormat Saya,

NOVI HANDAYANI
NIP. -

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas .
Pasrujanbe

Drg.INDRA ALFIYANI
Penata Tk.I
NIP. 19840123 200903 2 006

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YENG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN* DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
***

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Ir.AGUS WIDARTO,MM
Pembina Utama Muda
NIP.19650811 199903 1 015
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N - 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N - 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
12
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl. Rangga No. 23 Telp. (0334) 6191009 Pasrujambe – 67361
LUMAJANG

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lumajang

Di
LUMAJANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / 112 / 427.55.21 / 2018

NO JENIS SURAT/PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Ijin Cuti 1 ( Satu ) Lbr. Dikirim untuk diketahui dan

dipergunakan

Diterima tanggal
Yang Menerima Pasrujambe, 10 Mei 2018
Kepala Puskesmas Pasrujambe

Drg. INDRA ALFIYANI

NIP. 19840123 200903 2 006