FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

No.RM : 842748
Tanggal Pengkajian : 04 juni 2018
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
1. Nama : An. “i”
2. Tgl lahir/usia : 20-04-2002 / 16 tahun, 6 Bulan
3. Jenis kelamin : perempuan
4. A g a m a : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : konawe
7. Tgl masuk : 10- 05-2018
8. Diagnosa medik : tumor intraabdomen
9. Sumber info : ibu
b. Identitas orang tua
Ayah
1) Nama : Tn.H
2) Umur : 44 tahun
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan : WIRASWASTA
5) Agama : islam
6) Alamat : Konawe
Ibu
1) Nama : Ny.I
2) Uumur : 40 tahun
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : IRT
5) Agama : Islam
6) Alamat : Konawe

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya tiba-
tiba sesak sehingga anakknya dibawa ke RS
 3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak, nyeri pada bagian pinggang bagian
belakang dan napsu makannya menurun
b. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RS dengan keluhan yang sama
c. Kecelakaan yang pernah dialami
pasien tidak mengalami kecelakan ataupun trauma sebelumnya
d. Obat-obatan yang di komsumsi
pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan ataupun ,zat/subtansi kimia
lainnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Genogram
? ?
?

? 40 40 ? ?
? 44 44 ?

16

Laki-laki :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : klien :
Generasi I : kakek dari ayah pasien sudah meninggal karena tidak diketahui
penyebabnya
GenerasiII : kedua orng tua klien masih hidup
GenerasIII : pasien merupakan ana dalam hal ini klien menderita penyakit tumor
intrabdomen
5. Riwayat Immunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa imunisasi anaknya lengkap hanya ia lupa waktu
pemberiannya
6. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat badan : 34
2) Tinggi badan : 140
3) Ibu klien mengatakan klien tumbuh gigi umur 5 bulan
b. Perkembangan Tiap tahap Usia anak
a. Berguling : 4 bulan
b. Duduk : 7 bulan
c. Merangkak : 8 bulan
d. Berdiri : 8 bulan
e. Berjalan : 14 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu klien lupa
g. Bicara pertama kali : 9 bulan
7. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Klien diberikan ASI oleh ibunya begitu klien lahir.
2) Cara pemberian : Setiap kali menangis.
3) Lama pemberian : ibu klien mengatakan klien diberikan ASI smpai klien
berusia ± 2 tahun
b.Pemberian susu formula
Ibu pasien mengatakan memberikan Susu formula sejak pasien berumur 8 bulan
dan memberikan bubur saat umur 6 bulan
8. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 9 Bulan - A S I + bubur - Sampai umur 1 tahun
2. 6 – 12 Bulan - ASI + susu formula - Sampai umur 2 tahun
3. Saat ini - Nasi, daging dan - sebelum klien masuk RS,
sayur-sayuran
lainnya

9. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama kedua orang tuanya
b. Lingkungan berada di : tengah kota
 c. Hubungan antar anggota keluarga : harmonis.
d. Pengasuh anak :orang tua sendiri.

10. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Orang tua membawa anaknya ke RS : karena sangat khawatir akan keadaan
anaknya.
- Apakah dokter menceritakan sebagian kecil tentang kondisi anaknya : iya
- Bagimana perasaan orang tua saat ini : ibu pasien sangat khawatir dengan
kondisi anaknya saat ini
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : iya
- Siapa yang akan tinggal dengan anaknya: ibu dan ayah pasien
b.Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- pasien mengatakan dia dibawa kr RS karena pangalami sesak napas
- pasien tidan mengetahui penyebab dia sakit
Pasien mengatakan bosan rirawat di RS dan ingin secapatnya pulang kerumah
11. ktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan - Baik - Kuran napsu makan
2. Menu makan - Bervariasi - Bubur
3. Frekuensi makan - 3 x sehari - Sesuai dengan anjuran dari dokter
4. Pembatasan pola - Tidak ada - Porsi makan tidak dihabiskan
makan - Makan sendri hanya2-3 sendok saja
5. Cara makan - Tidak ada - Tidak ada
6. Ritual saat makan - Disuapi oleh orng tua
- Tidak ada
b.Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman - air putih dan kadang - Air putih
2. Frekuensi minum susu - Ketika haus
- Setiap selesai makan
dan setiap kali haus
 c. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat - WC dalam rumah - POPOK
pembuangan - BAK = seringkali, BAB = - BAK : sering
2. Frekuensi 1 kali/hari BAB = 1 kali
(waktu) - Padat berbentuk dalam 2 hari
3. Konsistensi - Tidak ada - Encer
4. Kesulitan - Tidak pernah digunakan - Tidak ada
5. Obat pencahar - Tidak pernah
digunakan

d.Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang - Jam 12.00 – 13.0 - Klien sering tidur
- Malam - Jam 21.00 – 05.30 tapi sebentar-
2. Pola tidur - Tidur dilakukan pada siang dan sebentar
3. Kebiasaan sebelum malam hari (teratur)
tidur - Main game
4. Kesulitan tidur - Tidak ada

e. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - Main bola - selama sakit tdk pernah
2. Jenis dan frekuensi melakukan kegiatan
3. Kondisi setelah olah raga olahraga
f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Mandi
- Cara - Mandi sendri - Lab basah dibantu oleh ibu
- Frekuensi - 2 kali sehari dan perawat
- Alat mandi - Sabun mandi - 1 kali/hari
2. Cuci rambut - Sabun mandi/ waslap
- Frekuensi - 2 hari sehari - Tidak dilakukan
- Cara
3. Gunting kuku - Tidak dilakukan
- Frekuensi - Setiap kali kuku terlihat
- Cara panjang
4. Gosok gigi - Setiap mandi
- Frekuensi - 2 x sehari - Belum pernah dilakukan
- Cara

g.Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan sehari-hari - Bermain - Terbaring ditempat
b. Pengaturan jadwal harian- Ada tidur
c. Penggunaan alat Bantu
- Tidak ada
aktifitas - Tidak ada
d. Kesulitan pergerakan
tubuh

h.Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah- senang Terbaring di
2. Waktu luang - Bermain tempat tidur
3. Perasaan setelah
- Senang
rekreasi - Berkunjung ke rumah keluarga
4. Waktu senggang - Nonton TV dan main game
5. Kegiatan hari libur

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien: Lemah.
2. Tanda-tanda vital
 Nadi : 98 Kali/menit
 Suhu : 37 °C
 Respirasi : 28 kali/menit
3. Antropometri
 Tinggi Badan : 148 cm
 Berat Badan : 34 Kg
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi
- Warna rambut : warna rambut hitam
- Mudah rontok : rambut tidak rontok
- Kebersihan rambut ; rambut Nampak berminyak
Palpasi
- Benjolan ; tidak ada benjolan pada kepala
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi
- Mata simetris kiri dan kanan
- Gerakan bola mata sama
- Sclera tidak icterus
- Konjungtiva anemis
- Pupil isokor
Palpasi
- Tidkada nyeri pada bagian mata
c. Hidung
- Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret
- Tidak ada kemerahan pada bagian hidung
- Pernapasan cuping hidung
- Terpasang oksigen 4 liter (nasal kanul)
d. Telinga
Inspeksi
- Terdapat seruman pada lubang telinga
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi
1) Gigi : Keadaan gigi utuh, tidak menggunakan gigi palsu, gigi Nampak kotor
2) Gusi : Gusi Nampak merah
3) Lidah : Nampak kotor
4) Bibir
- Mukasa bibir kering
- Mulut berbau
- Kempuan bicara kurang jelas
f. Tenggorokan
- Tidak ada kemerahan pada bagian leher
- Tidak ada nyeri dan tidak ada nyeri saat menelan
- Tidak ada membesaran kelenjar limfe
g. Thorak
- Bentuk dada simetris kiri dan kana
- Pernapasan 28 kali/menit
- menggunakan otot bantu pernapasan
- suara nafas vasikuler
- Tidak ada suara nafas tambahan
h. Jantung
Inspeksi:
- Ictus Kordis : Tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
- Sianosis : Tidak ada
- Pucat : Tidak ada
Palpasi:
- Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
- Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
- Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
- Terdengar bunyi jantung I dan Bunyi jantung II
 - JVP : < 2 cm H2O (Normal)
- Irama jantung : Reguler
i. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk abdomen datar
- Tidak ada luka pada bagian abdomen
- Tidak Ada bayangan vena
- Posisi umbilicus tepat ditengah, terbentuk cekung
- Tidak ada benjolan/Massa
Auskultasi :
- Peristaltik usus kesan normal 10 kali/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada abdomen kanan atas
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1. Motorik
Pergerakan kanan/kiri : pasien mampu menggerakkan tangan dan kiri
2. Reflex
- Refleks bicep sebelah kiri : ada fleksi lengan pada sendi siku
- Refleks bicep sebelah kanan : ada fleksi lengan pada sendi siku
- Refleks patella sebelah kiri : terdapat fleksi pada bagian plantar
- Refleks patella sebelah kanan : ada fleksi pada bagian plantar
Ekstremitas bawah
a) Motorik
Pasien hanya berbaring di tempat tidur
Kekuatan kanan/kiri : tidak mampu menggerakkan kaki kanan/kiri
b) Reflex
Babinski : tidak terdapat respon pada kaki kanan dan kiri
k. Sistem Neurosensori
Pemeriksaan Kranialis (12 nervus)
1) Nervus I (Olfactorius) : tidak ada gangguan pada penghidu
2) Nervus II (Optikus) : Penglihatan :Pasien dapat menglihat dan dengan baik
dan lapang pandang pangdang 80o
 3) Nervus III (Okulomotorius) IV (Troklearis) dan VI (Facialis)
- Pergerakan bola mata :pasien mampu mengikuti gerakan tangan keatas,
kebawah, samping kiri dan kanan
- Pupil : isokor. Pasien mampu menggerakkan bola mata
- Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola
mata.
- Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
4) Nervus V (trigeminus)
Terdapat reflex mengedip
5) Nervus VII (facialis)
Terdapat perubahan ekspresi wajah, Kerutan dahu ada ketika diberi sentuhan
dan mampu mengespresikan wajah
6) Nervus VIII (Akustikus/Vestibulokoklearis)
- Tes rinner dan webber : tidak ditemukan adanya tuli kognitif dan tuli
sensorik
- Tidak ada gangguan pendengaran
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan vagus)
- Pasien tidak mengalami gangguan komunikasi
- Menelan : pasien mampu menelan
8) Nervus XI (Accesorius)
- Ada gerakan pada bahu kiri dan kanan
- Pasien mampu memalingkan kepala
9) Nervus XII (Hypoglosus)
Ada gerakan lidah kiri dan kanan

5. Test Diagnostik
1) Laboratorium : tgl 17/06/2018
Pemeriksaan hasil Nilai rujuk
Kimia darah
Glukosa
GDS 94 140
Fungsi ginjal
Ureun 26 10-15
 kreatinin 0.15 L(<1.3),P(<1.1)
Fungsi hati
SGOT 33 <38
SGPT 17 <41
Albumin 3.4 3.5-5.0
Eletrolit
Natrium 135 136-145
Kalium 4.3 3.5-5.1
Klorida 97 97-111

2) Laboratorium :Tgl : 17 /06/ 2018

CBC Limits Units
WBC 8.3 4.0-10.0 10ʌ3/mm3
RBC 3.71 3.80-5.80 10ʌ6/mm3
HGB 9.9 11.5-16.0 g/dL
HCT 29.6 37.0-48.0 %
MCV 80 80-100 µm3
MCH 26.6 27.0-32.00 Pg
MCHC 33.3 32.0-26.0 g/dL
PLT 175 150-500 10ʌ3/mm3
MPV 9.2 6.0-11.0 µm3
PCT 0.161 0.150-0.500 %

3) Pemeriksaan foto thoracal AP/Lateral

- Alignment columna vertebral thoracalis berubah. Tampak listesis CV
terhadap CV L11 kearah anterior (<75%)
- Tampak pemipihan pada CV Th5,Th9,Th10
- Tampak destruksi dan lesi titik dengan gambaran skip lesion pada costa
Th9,Th1 bilateral dan pedikle tidak tampak pada CV Th4-6 CV Th9-11
- Mineralisasi tulang berkurang
Kesan :
 Self tissue mass region abdomen disertai tumor metastasis ke
tulang
  Spondylolistthesis CV Th10 terhadap Th11 ke anterior grade III
(klasifikasi menyerdi)
 Wedging deformity CV Th5,Th9,Th10
 Disuse osteoporosis

6. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Obat dosis
Dextrose 5 ml/ 24 jam
Furosemid 40 mg/12 jam
Cefotacine 1 gr/12 jam
Gentamicin 60 mg/12 jam
Metilpredisol 30 mg/8 jam
Curcuma tablet 1 tab/8 jam
Susu 250 ml/12 jam
Bubur biasa 3x300 ml
Amioderon 200 mg/8 jam

Pengelompikan data
1. Data subjektif

2. Data objektif