ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA An.M.F DENGAN DIAGNOSA COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

( CAP ) DI RUANGAN IGD ANAK
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH
KELOMPOK VI

AQRIL YUDHIL TOONDU LUCKY INDRAYANI

ALFIAN NUR ASNI
KARTIA RAHMI
KASMIAWATI RENI ANGGRENI
KARTINI WULANDARI

CI LAHAN CI INSTITUSI

(................................) ( KENS NAPOLION,S.Kp.,M.Kep.,SP.Kep.J )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
T.A.2017/2018
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Lampiran 1
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD ANAK Tanggal : 20/11/2018 Jam : 16.50 Wita

No. Rekam Medik : 863391

Nama Inisial : An. M.F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 06/08/2018 / 3 Bulan
Alamat : Makassar
Rujukan : Tidak, Pasien datang diantar oleh keluarganya.
Diagnosa Community Accuered Pneumonia ( CAP )
 Tidak  Datang bersama keluarga  Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S
Alamat : Jln. Hj. Kalla 2 Campa Panakkukang
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Alasan masuk : Batuk disertai dahak
Riwayat Keluhan : Keluarga mengatakan demam dan sesak dialami sejak 3 hari yang lalu,
klien batuk disertai lendir warna putih sejak 2 hari sebelum masuk Rs .
Riwayat AMPLE
Alergi : Tidak adaYa
Medikasi : Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : Tidak ada
Makanan terakhir, Jam : setiap lapar
Pengaruh Napza:  Tidak ada  Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil :  Tidak  Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

Infus Suction
Oksigen Beban Tekan
Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
 25-35 3
>35 2
<10 1
 0 0
B. Usaha Bernapas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
>89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0
D. Pengisisan Kapiler
<2 detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15 5
11-13 4
8-10 3
 5-7 2
3-4 1

TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+2+5 = 14

Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
Anisokor Mata kanan : 2 mm dan Mata kiri: 2 mm
Dilatasi
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik :Ya Tidak
Motorik :Ya Tidak
Kekuatan otot : 5 5
4 4
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway  Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas  Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
 Bebas / Paten  Risiko Aspirasi strap/support
 Tersumbat NOC :  Membersihkan Jalan napas
 Palatum Mole jatuh Domain II: Kesehatan Fisiologi  Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Sputum ( lendir ) Kelas E: Jantung Paru fowler
 Darah Tujuan: 0410 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Benda asing Napas (Halaman 558)  Melakukan pengisapan lendir
Suara napas: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Memasang oro / naso faringeal Airway
 Normal  Ronkhi ( basah ) 1x6 jam diharapkan (0410) Status Pernapasan:  Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Snoring  Stridor Kepatenan Jalan Napas dengan indicator hasil:  Memberikan posisi miring mantap jika pasien
 Wheezing  Gurgling 1) 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang tidak sadar
 Tidak ada suara napas normal (16-20 kali/menit)  Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 2) 040005 Irama Pernapasan normal (Fase  Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi Ekspirasi=Fase Inspirasi) Lain-lain ….
3) 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan
secret normal
4) 040007 Tidak ada suara napas tambahan
(Ronchi, wheezing, dll)
 5) 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan
tidak ada
6) 041020 Akumulasi sputum tidak ada
B. Breathing  Gangguan Ventilasi Spontan  Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman
1. Dada simetris :  Ya  Tidak  Ketidakefektifan Pola Napas suara napas
2. Sesak Napas :  Ya  Tidak  Gangguan Pertukaran Gas  Mengobservasi penggunaan otot bantu
3. Pola Napas: NOC : pernapasan
 Eupneu  Bradipneu Domain II: Kesehatan Fisiologi  Memberikan posisisemi fowler jika tidak ada
 Apneu  Takhipneu Kelas E: Jantung Paru kontraindikasi
 Dispneu  Orthopneu Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi  Memperhatikan pengembangan dinding dada
4. Respirasi : 46 Kali/menit (Halaman 560)  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Krepitasi :  Ya  Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kontraindikasi
6. Bunyi napas: 1x6 jam diharapkan (0403) Status Pernapasan:  Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
a. Kanan Ventilasi dengan indicator hasil: valve mask
 Ada Jelas  Menurun a. 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang  Kolaborasi : Intubasi
 Vesikuler  Stridor normal (16-20 kali/menit)  Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan
 Wheezing  Ronchi b. 040302 Irama Pernapasan normal (Fase AGD
b. Kiri Ekspirasi=Fase Inspirasi)
 Ada  Jelas  Menurun c. 040303 Kedalam inspirasi normal
 Vesikuler  Stridor d. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak
 Wheezing  Ronchi ada
 7. Penggunaan Atot bantu nafas e. 040310 Suara napas tambahan tidak ada
 Retrasksi dada f. 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
8. Jenis pernafasan g. 040317 Orthopnea tidak ada
 Pernapasan dada h. 040318 Suara Perkusi napas normal
 Pernafasan perut i. 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
9. Saturasi O2 : 96 % ada
10. Assement : -
11. Resusitasi : -
12. Re-evaluasi: Tidak dilakukan
resusitasi
C. Circulation  Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Manajemen sensasi perifer (2660)
1. Tekanan darah : 90/60 mmHg  Peningkatan TIK  Kaji warna dan suhu kulit
2. Nadi : 148 x / menit kuat NOC : Domain II: Kesehatan Fisiologi  Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
3. Suhu Axilla : 38,4oC a. seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
4. Temperatur Kulit : Hangat kapiler dan warna kulit.
5. Gambaran Kulit : Normal  Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
6. Suhu axilla : 38,4ºC  Pantau status hidrasi
7. Temperatur Kulit  Pantau hasil laboratorium
 Hangat  panas  dingin
8. Gambaran kulit
 Normal  Kering  Lembab
 9. Pengisian Kapiler
 < 2 detik  >2 detik
10. Edema :  Tidak
Ya, Grade : tidak ada
11. Assesment : -
12. Resusitasi : Tidak dilakukan
resusitasi
13. Re-evaluasi : Tidak dilakukan
resusitasi
D. Disability  Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial  Mengukur tanda-tanda vital
Alert   Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan  Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan
Verbal  Serebral TIK ( penurunan kesadaran, HPT, Bradikardi,
Pain Response   Risiko jatuh sakit kepala, muntah, papiledema & palsi N.
Unresponse   Risiko cedera cranial VI )
Tingkat kesadaran :  Composmentis NOC :  Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra
Nilai GCS 14, ( E4 M5 V5 ) Domain II: Kesehatan Fisiologi indikasi
Paralisis ektermitas bawah 5 5 Kelas J: Neurokognitif  Mengobservasi kecukupan cairan
4 4 Tujuan: 0912 Status Neurologi : (Halaman 546)  Kolaborasi Pemberian oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Pemasangan infusen Intubasi
1x6 jam diharapkan (0912) Status Neurologi  Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
dengan indicator hasil:  Memberikan terapi sesuai indikasi
1) Bebas dari aktivitas kejang
D. Exposure  Nyeri Akut  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
1. Penilaian Hipothermia / hyperthermia  Kerusakan Integritas Kulit PQRST
Hipothermia : Tidak Ada  Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer  Mengajarkan teknik relaksasi
Hiperthermia : Ada Membatasi aktifitas yang meningkatakan
2. Tanda- tanda vital intensitas nyeri
TD : 90/60mmHg  Kolaborasi untuk pemberian terapi:
N : 146 kali/menit
S : 38,4⁰C
P : 47 x/i
Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri
Farenheit (Suhu Tubuh)  Hipertermia  Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
1. Suhu : 38,4 ºC  Hipotermia (Aktual/Risiko)  Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
2. Lamanya terpapar suhu  Ketidakfektifan termoregulasi  Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
panas/dingin:…Jam  Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
3. Riwayat pemberian obat: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama blanket)
4. Riwayat penyakit: 1x6 jam, klien akan :  Mencukupi kebutuhan cairan / oral
 Metabolic Menunjukkan Termoregulasi (0800), yang  Memberikan antipirtik.
 Kehilangan cairan dibuktikan dengan indicator sebagai berikut:  Melindungi pasin lingkungan yang dingin
 Penyakit SSP (4-5 = sedikit terganggu – tidak terganggu.  Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
5. Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
Kriteria Hasil:
 Cedera Kepala blanket
a. Suhu tubuh dalam rentang normal ( 36-37,5ºC
 Dampak tindakan medis
(iatrogenik) pasin lingkungan
yang dingin
 Pemberian cairan infus yang
terlalu dingin
 Pemberian tranfusi darah yang
terlalu cepat & masih dingin
 Hipoglikemia
)  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera
b. Nadi dan suhu dalam rentang Normal dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan dan bula/vesikel, menggigil
tidak ada pusing  Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
 Melakukan gastric lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
 Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
 Lain – lain
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. SAMPLE
S : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak sejak 3 hari
yang lalu
A : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Tidak ada medikasi
P : Pernah di Rs wahidin sejak lahir dengan penyakit yang sama
pneumonia, rutin kontrol dipoli anak RSWS
L : Makan setiap lapar
E : Batuk berlendir..
2. Riwayat dan mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
demam, sesak dan batuk 3 hari sebelum masuk RS
P : Provokatif (penyebab)
Pneumonia
Q : Quality (kualitas)
Tidak ada

R : Radiation (paparan)

Tidak ada radiasi

S : Severity ( tingkat keparahan)

Pasien mengalami demam, batuk dan sesak

T : Timing (waktu)

3 hari sebelum masuk RS

3. TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 146 kali/menit
 S : 38,4⁰C
P : 47 x/i
4. Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, skelera tampak
jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir lembab, gigi
lengkap. Mulut nampak berlendir
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : Tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang
paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 47 x/menit
 Auskultasi : Terdengar bunyi ronkhi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising ejeksi
sistolik.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 16 x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT <2 detik, akral hangat.
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
tidak tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, dan kaku,
terpasang infuse ringer laktat 26 tetes/menit,nadi kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
4 4
5. Pemeriksaan penunjang
a. Foto Toraks PA/AP
Kesan :
- Bronchopneumonia bilateral
- Cor dalam batas normal

b. Laboratorium
Nama : An.M.F RM : 863391
JK : Laki-laki Tgl Registrasi : 19-11-2018 11:58:26
Diagnosa : CAP Tgl Hasil : 19-11-2018 15:49:08
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 8.73 4.00-10.0 10’3/uI
RBC 2.35 4.00-6.00 10’6/uI
HBG 6.7 12.0-16.0 %
HTC 42 37.0-48.0 Menit
MCV 96 - Detik
MCH 33 22.0-30.0
MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl
PLT 187 150-400 10’3/ul
RDW-SD
RDW-CV 11.5 10.0-15.0
MPV 7.8 10-50 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
PCT
NEUT 0.15 0.15-0.50 fL
LYMPH 84.90 50.0-75.0 %
MONO 8.6 20.0-40.0 %
EO 4.4 2.00-8.00 U/L
BASO 1.5 1.00-3.00 10’3/ul
RET 0.11 0.00-0.10 10’3/ul
 LED I
LED jam II 10-14
Koagulasi -
PT 11.6 22.0-30.0 detik
INR 0.82
APTT 19.6 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 141 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 17 10-50
Kreatinin 0.83 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati mg/dl
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl

c. Terapi Medikasi
1. Vitamin A 50.000 iu/oral :
Berperan penting dalam pembentukan sistem penglihatan yang baik
2. vitamin B complex 1 tablet/24 jam/oral :
Berperan penting bagi tubuh,,bisa memabantuh pertumbuhann
perkembagan serta fungsi tubuh lainnya.
3. Vitamin C 50 mg/24 jam/oral :
Fungsi utama vit C adalah untuk mencegah dan mengobati defisiensi vit
C,suplemen ini juga memiliki peran penting bagi tubuh
misalnya,membantu penyembuhan luka,memelihara kesehatan penghubung
dan membantu melindungi sel-sel tubuh.
4. infuse Kaen 3B 5 tetes/menit :
 Digunakan untuk menyalurkan keseimbangan air dan elektrolit pada
keadaan di mana asupan makanan tidak cukup atau tidak dapat di berikan
secara oral.
5. furosemide3 mg/12 jam IV:
Merupakan obat yang di gunakan membuang cairan yang berlebihan di
dalam tubuh.cairan berlebihan yang menumpuk di dalam tubuh dapat
menyebabkan sesak napas lelahkaki dan pergelangan kaki membengak.
6. spironolactone 3 mg/12 jam/IV
7. Asam folat 1 mg/24 jam/ oral :
Membantu tubuh memproduksi dan mempertahankan sel-sel baru dan juga
membantu mencegah perubahan DNA yang dapat menyebabkan kanker.
8. ceftazidime 50 mg/12 jam/IV :
Golongan obat antibiotic yang di gunakan untuk mengobati infeksi akibat
bakteri dengan cara menghentikan pertumbuhan dari bakteri tersebut atau
langsung membunuhnya.
9. gentamicine 8 mg/12 jam/ IV :
Termasuk dalam golongan antibiotic. obat ini di gunakan untuk mengobati
infeksi akibat bakteri dan berfungsi embunuh atau mencegah pertumbuhan
bakteri penyebab infeksi.
10. Paracetamol 30 mg/8 jam/IV :
Jenis obat yang termasuk kelompok analgesic atau pereda rasa sakit.
11. Nebulizer NaCl 0.9 % 2,5 ml/inhalasi :
Untuk mengencerkan dahak
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diagnose Primer
1. DS : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Keluarga mengatakan bahwa pasien Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
batuk di sertai lendir /Pulmonal
DO : Kode : 00032
a. Bronchopneumonia bilateral Diagnosa keperawatan :
b. Pasien Nampak batuk berlendir Ketidakefektifan bersihan jalan
c. Terdengar suara ronchi napas berhubungan dengan adanya
d. Pernapasan : 47 x/menit secret
e. Penggunaan otot bantu napas
f. Dipsnea
g. Gelisah
2. DS : Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
Keluarga pasien mengatakan bahwa Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler
pasien sesak napas /Pulmonal
DO : Kode : 00032
a. Bronchopneumonia bilateral Diagnosa keperawatan :
b. Pasien nampak sesak Ketidakefektifan pola napas
c. Respirasi 47 x/menit berhubungan dengan hiperventilasi
d. Pasien tampak sulit bernapas
e. Terdapat retraksi dada
3 DS : Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Keluarga pasien mengatakan Kelas 6 : Termoregulasi
anaknya demam Kode : 00008
DO : Ketidakefektifan termoregulasi:
a. Kulit teraba hangat Hipertermi
b. Suhu 38,4oC, nadi 146 x/menit,
 pernapasan 47 x/menit
4 Faktor resiko :
- Terpasang infuse
- Terpasang O2 nasal kanul
- terpasang OGT
Diagnosis keperawatan : risiko
infeksi Domain : 11 (
keamanan/perlindungan )
Kelas : 1 ( infeksi )
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1 DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas :
Keluarga mengatakan bahwa selama 1x8jam diharapkan (0410) Status 1. Bersihkan Jalan napas
pasien batuk di sertai lendir Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas 2. Berikan posisi nyaman
DO : dengan indicator hasil: fowler / semi fowler
a. Pasien Nampak batuk berlendir a. Tidak ada suara napas tambahan 3. Auskultasi paru secara periodic
b. Terdengar suara ronchi (Ronchi, wheezing, dll)
c. Pernapasan : 47 x/menit b. Penggunaan otot bantu pernapasan
d. Penggunaaan suara napas tidak ada
tambahan c. Akumulasi sputum tidak ada
e. Dipsnea
f. Gelisah
2. DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pementauan pernapasan
Keluarga pasien mengatakan diharapkan Status Pernapasan: 1. Pantau frekuensi, irama,
bahwa pasien sesak napas Ventilasi kedalaman pernapasan
DO : Kriteria hasil: 2. Auskultasi suara napas dan
a. Pasien nampak sesak a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang adanya suara-suara tambahan
b. Respirasi 47 x/menit normal ( 30-40 kali/menit ) yang tidak normal
 c. Pasien tampak sulit bernapas b. Kedalam inspirasi normal 3. Pertahankan ketinggian bagian
Terdapat retraksi dada c. Penggunaan otot bantu napas tidak kepala tempat tidur engan posii
ada semifowler
d. Retraksi dinding dada tidak ada 4. Monitor aliran oksigen
3 DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan suhu
Keluarga pasien mengatakan selama 1x8 jam, klien akan : 1. Periksa TTV, kesadaran,
anaknya demam Menunjukkan Termoregulasi (0800), saturasi oksigen.
DO : yang dibuktikan dengan indicator 2. Lakukan penurunan suhu tubuh
a. Kulit teraba hangat sebagai berikut: (4-5 = sedikit : kompres
b. TTV : terganggu – tidak terganggu) dingin/evaporasi/selimut
TD : 90/60 mmHg pendingin (cooling blanket)
Kriteria Hasil:
N : 146 kali/menit 3. Berikan kebutuhan cairan / oral
a. Suhu tubuh dalam rentang normal (
S : 38,4⁰C 4. Kolaborasi pemberian
36-37,5ºC )
P : 47 x/i antipirtik.
b. Nadi dan suhu dalam rentang Normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan
dan tidak ada pusing
4. Faktor resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6540 kontrol infeksi
- Terpasang infuse selama 1x6 jam pasien mampu 1. Pantau tanda dan gejala
- Terpasang O2 nasal kanul menunjukkan (1902) kontrol resiko, infeksi
- terpasang OGT dengan kriteria :
 190220 Perawat
mengidentifikasi faktor resiko
 190201 Perawat mampu mengenali
faktor resiko individu
 190202 Perawat mampu memonitor
faktor resiko di lingkungan
190203 Perawat mampu memonitor
faktor resiko individu
2. Kaji faktor yang dapat
mampu meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi
3. Pantau hasil laboratorium
4. Lakukan perawatan terhadap
penggunaan alat-alat medis
terhadap pasien dengan
mempertahankan tehnik steril
5. Kolaborasi pemberian
antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
batuk tidak efektif
19.30 1. Membersihkan Jalan napas dengan cara Selasa, 20-11-2018, Pukul 20.30 Wita
nebulizer S : Keluarga mengatakan pasien merasa
Hasil : Pasien nampak tenang setelah di nyaman setelah di lakukan suction dengan
lakukan nebulizer nebulizer
19.40 2. Membersihkan secret dengan cara suction O:
Hasil : Pasien nampak tenang a. Terdengar suara bunyi ronchi
3. Memberikan posisi semi fowler ( head up 15o b. pasien nampak merasa nyaman setelah
) di lakukan nebuliser dan suction
17.00 Hasil : Setelah diberikan posisi semi fowler A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
pasien nampak rileks dengan posisi yang selama 8 menit tujuan belum tercapai semua
diberikan tetapi masih batuk dan masalah ketidakefektifan bersihan jalan
4. Mengauskultasi paru secara periodic napas belum teratasi
Hasil : Masih Terdengar bunyi ronchi P : Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan Jalan napas
2. Berikan posisi nyaman fowler / semi
fowler
 3. Auskultasi paru secara periodic
4. Lakukan pengisapan lendir
Ketidakefektifan pola napas 18.00 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman Selasa, 20-11-2018, Pukul 20.40 Wita
berhubungan dengan pernapasan S:
hiperventilasi Hasil : Pernapasan 45 x/menit, irama regular, Pasien mengatakan sesak napasnya sudah
Ditandai dengan : terdapat retraksi otot dada mulai berkurang dan merasa nyaman dengan
DS : 18.05 2. Mengauskultasi suara napas dan adanya posisi head up 15o
Keluarga pasien suara-suara tambahan yang tidak normal O:
mengataakan bahwa Hasil : Terdengar suara napas tambahan a. Pasien nampak rileks
pasien sesak napas 18.20 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas
DO : tempat tidur 45 x/menit
a. Klien nampak sesak Hasil : Head up 15O, Pasien nampak merasa c. Terdapat retraksi dada
b. Respirasi 32 x/menit nyaman dengan posisi yang diberikan dan A :
(Takipneu) nampak rileks. Usaha bernapas berkurang Setelah diberikan tindakan keperawatan
c. Klien tampak sulit dengan frekuensi napas 45 x/menit selama 10 menit tujuan tercapai dan masalah
bernapas 19.00 4. Memberikan oksigen nasal canula 3 ketidakefektifan pola napas teratasi
d. Terdapat retraksi dada liter/menit
Hasil : Keluarga pasien mengatakan sesak
agak berkurang, frekuensi napas 45 x /menit,
tidak terdapat retraksi otot dada P : Pertahankan intervensi

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman

pernapasan
2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
tempat tidur engan posii semifowler
4. Pantau penggunaan dari obat-obatan
depresan pernapasan, seperti sedative
5. Monitor aliran oksigen
Ketidakefektifan 1. Memeriksakan TTV, kesadaran, saturasi Selasa, 20-11- 2018, Jam 20.55 Wita
termoregulasi: Hipertermi oksigen. S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih
Hasil : TD : 110/60 mmHg, nadi : 130 demam dengan suhu tubuh yang naik turun
x/menit, suhu : 38.40C, SPO2 : 98 %
O:
2. Melakukan kompres hangat
a. Badan anak masih teraba hangat
Hasil : Ibu pasien selesai memberikan
b. Nadi : 130 x/menit, suhu : 37,8oC,
kompres hangat
pernapasan : 45 x/menit.
3. Penatalaksanaan pemberian antipirtik
A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi
Hasil : Telah diberikan paracetamol 18
belum teratasi
cc/intravena (bolus), demam mulai turun suhu
P : Lanjutkan intervensi
o
37,8 C
1. Observasi Vital sign
2. Anjurkan klien banyak minum air putih
3. Anjurkan keluarga untuk kompres hangat
pada dahi dan aksila
4. Kolaborasi pemberia antipiretik.
Resiko infeksi 1. Pantau tanda dan gejala infeksi Selasa, 20-11-2018, Pukul 21.00 Wita
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi S: -
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan O : Gentamicine 8 mg/12 jam/ IV
kerentanan terhadap infeksi A:
 Hasil : Setelah diberikan tindakan keperawatan
3. Pantau hasil laboratorium pasien selama 12 memit tujuan belum
Hasil : tercapai dan masalah resiko infeksi belum
4. Lakukan perawatan terhadap penggunaan teratasi
alat-alat medis terhadap pasien dengan P : Lanjutkan intervensi
mempertahankan tehnik steril
Hasil :
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : Gentamicine 8 mg/12 jam/ IV