Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

AKADEMI KEPERAWATAN
Jalan Pasir Gede Raya No.19 Telp.(0263)267206 Fax.270953 Cianjur 43216

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

Nama : Ny. N
Usia : 73 Tahun
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat
penelitian yang berjudul “Implementasi Senam Lansia Terhadap Perubahan
Perfusi Jaringan Pada Klien Hipertensi Di Desa Mekarsari Kecamatan
Cianjur”, saya yang bertandatangan dibawah ini sebagai klien menyatakan
(bersedia / tidak bersedia)* diikutsertakan dalam penelitian ini tanpa paksaan.

Cianjur, 18 April 2018


Responden

Anda mungkin juga menyukai